Умирают ли нервные клетки при мигрени: что на самом деле происходит с мозгом

Нервные клетки при мигрени, как правило, не умирают: приступ сбивает работу нейронов, но массовой гибели клеток не вызывает. Частые приступы при этом не безобидны, поэтому о последствиях мигрени лучше знать заранее. По данным обзора Gross et al. (Nature Reviews Neurology, 2019), у людей с этим заболеванием мозг работает с узким запасом энергии. По обзору Bigal и Lipton (Neurology, 2008), по мере развития мигрени у части пациентов снижается порог болевой чувствительности, и эпизодическая форма может перейти в хроническую. Ниже разбираем, что происходит при ауре и как читать заключение МРТ про очаги. Отдельно говорим о реальном риске инсульта и о признаках, при которых пора к неврологу.

Если вы боитесь, что каждый приступ оставляет в мозге необратимое следствие, исследования показывают более сложную картину: массовой гибели нейронов в типичном приступе не ожидают, но у части пациентов на МРТ находят небольшие очаги, о которых речь пойдёт ниже.

Мигрень — это первичная головная боль, при которой приступы пульсирующей, как правило односторонней боли длятся от 4 до 72 часов и сопровождаются тошнотой (иногда рвотой) или сочетанием светобоязни и звукобоязни. Такое определение дают Международная классификация головных болей ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3-е издание) и клинические рекомендации Минздрава России «Мигрень». Мигрень является неврологическим заболеванием с генетической предрасположенностью и одним из типов первичной головной боли, а к спазму сосудов головного мозга её механизм не сводится. Распространённость мигрени высока: по данным ВОЗ, головные боли относятся к самым частым расстройствам нервной системы, а мигрень в 2021 году заняла третье место среди неврологических причин потерянных лет здоровой жизни (DALY).

Умирают ли нервные клетки при мигрени? В типичном приступе — нет. Во время приступа активируется тригеминоваскулярная система: нервные окончания тройничного нерва выделяют белок CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид). По клиническим рекомендациям Минздрава России (раздел «Этиология и патогенез»), выброс CGRP вместе с другими пептидами ведёт к нейрогенному воспалению и расширению сосудов оболочек головного мозга — раздражению, которое запускают сами нервные окончания. Эту мигренозную боль связывают именно с этим механизмом. Он описывается как функциональный сдвиг, то есть изменение в работе клеток, а не в их строении, и после приступа такие изменения, как правило, проходят.

Явное структурное повреждение ткани при мигрени описано в редких осложнениях. О них — в разделе про инсульт. Кроме того, у части пациентов, особенно с аурой, на МРТ находят небольшие очаги (см. раздел про МРТ), и их значение продолжают изучать. Обычный мигренозный приступ, даже очень тяжёлый, по современным представлениям не сопровождается массовой гибелью нейронов.

Распространяющаяся корковая депрессия: почему аура не означает гибель клеток

Распространяющаяся корковая депрессия — это волна возбуждения нейронов, после которой их активность временно затихает. С ней связывают механизм ауры (клинические рекомендации Минздрава России): мерцающие зигзаги, выпадение участков поля зрения, покалывание в руке. В исследовании с функциональной МРТ у трёх пациентов с визуальной аурой (Hadjikhani et al., PNAS, 2001) волна медленно, со скоростью около 3,5 мм в минуту, проходила по затылочной коре. Когда она проходит, кора восстанавливает работу, а каждый симптом ауры, по критериям ICHD-3, длится от 5 до 60 минут.

Аура — это микроинсульт?
Нет. При инсульте клетки гибнут, потому что к ним перестаёт поступать кровь, а при ауре нейроны временно меняют активность и затем возвращаются к норме. Если же аура длится дольше часа или впервые появились слабость в руке или нарушение речи, нужна срочная консультация: такие симптомы врач обязан отличить от инсульта.

Нейроны при мигрени не гибнут, но частые приступы могут истощать мозг. Метаболическая модель мигрени (обзор Gross et al., Nature Reviews Neurology, 2019) описывает мозг пациентов с мигренью как работающий с узким запасом энергии: у части из них снижена эффективность митохондрий — структур, которые обеспечивают нейроны энергией. Когда нагрузка превышает запас, запускается приступ.

Модель энергетического дефицита пока остаётся научной гипотезой, а не доказанным повреждением. Практический вывод из неё такой: недостаток сна, голод и стресс входят в число частых триггеров приступов (клинические рекомендации Минздрава России), а в рамках этой модели мигрень чаще возникает при нехватке энергии в мозге. Поэтому ложитесь и вставайте в одно и то же время, не пропускайте приёмы пищи, а если приступы частые, обсудите режим с неврологом.

Почему после приступа «туман в голове» (постдром) и проходит ли он

Постдром — это фаза после окончания головной боли, когда сохраняются усталость, трудности с концентрацией и замедленность мышления. Пациенты нередко принимают её за признак повреждения мозга. ICHD-3 упоминает постдромальную фазу после окончания головной боли с усталостью и другими симптомами. По данным Kelman (Cephalalgia, 2006; 827 пациентов клиники головной боли), постдром был у 68% пациентов, и у 88% из них продолжался до 24 часов. Если «туман» держится дольше или нарастает, это повод показаться неврологу.

Центральная сенситизация: как мозг учится болеть сильнее

Центральная сенситизация — это состояние, при котором нервная система после повторяющихся болевых сигналов начинает усиливать их сама. Проявляется аллодинией: болезненными становятся прикосновение к коже головы, расчёсывание, очки или серьги. По данным исследований, при аллодинии триптаны помогают заметно реже: в работе Burstein et al. (Annals of Neurology, 2004) через 2 часа без боли были 15% пациентов в приступах с аллодинией и 93% в приступах без неё. Отсутствие аллодинии также было связано с большей вероятностью возврата от хронической мигрени к эпизодической (Manack et al., Neurology, 2011).

Поведение во время приступа может влиять на сенситизацию. Что не стоит делать в этот момент, мы разобрали в статье «Что нельзя делать при мигрени во время приступа».

Очаги в белом веществе (гиперинтенсивность белого вещества) — это небольшие участки, которые на МРТ выглядят светлее окружающей ткани. У страдающих мигренью их находят чаще, чем у людей без неё. Чаще всего это мелкие изменения без симптомов, и в долгосрочном наблюдении значимой связи их прогрессирования со снижением когнитивных показателей (памяти и мышления) не выявили.

Связь мигрени с очагами показало исследование CAMERA (Kruit et al., JAMA, 2004): у женщин с мигренью высокая нагрузка глубокими очагами в белом веществе (верхние 20% по выборке) встречалась примерно в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,0–4,1), и риск рос с частотой приступов. В том же исследовании инфарктоподобные очаги в мозжечке находили у 5,4% пациентов с мигренью и у 0,7% в контроле. Метаанализ Bashir et al. (Neurology, 2013) показал, что связь с очагами белого вещества значима для формы с аурой (ОШ 1,68), а для формы без ауры значимой не была. Природа таких очагов до конца не ясна. Клинические рекомендации Минздрава России предполагают, что единичные очаги такого рода связаны с преходящими нарушениями перфузии (кровотока) во время повторных приступов, и подчёркивают, что специфическими маркерами мигрени на МРТ их считать нельзя.

Как читать заключение МРТ: когда это вариант нормы, а когда повод для дообследования

Формулировка «единичные очаги в белом веществе, вероятно сосудистого генеза» у пациента с подтверждённой мигренью, как правило, не требует срочных действий. Такие очаги встречаются и у здоровых людей, и с возрастом их становится больше. Врач оценивает число очагов, их размер и расположение, сопоставляя снимок с вашими симптомами.

Поводом показать заключение неврологу в ближайшее время могут служить:

• в заключении описано что-то кроме единичных мелких очагов, например очаги, накапливающие контраст: по клиническим рекомендациям, у большинства пациентов с мигренью МРТ не выявляет специфических изменений, поэтому любые другие находки оценивает врач;
• кроме головной боли есть онемение, нарушения зрения, слабость или шаткость, которые не укладываются в картину ауры: очаговые неврологические симптомы и атипичная аура входят в перечень «сигналов опасности» клинических рекомендаций;
• у вас мигрень с аурой и вы курите или принимаете комбинированные гормональные контрацептивы: по метаанализу Schürks et al. (BMJ, 2009), курение и оральные контрацептивы дополнительно повышают риск ишемического инсульта у людей с мигренью.

При необходимости врач назначит повторное исследование, например МРТ головного мозга с контрастом, и сравнит снимки в динамике.

Очаги в мозге — это начало деменции?
Имеющиеся данные этого не показывают, но наблюдений мало. Повторное обследование участников CAMERA через 9 лет (Palm-Meinders et al., JAMA, 2012): у женщин с мигренью очаги глубокого белого вещества прогрессировали чаще (77% против 60% в контроле), а значимой связи этого с изменением когнитивных показателей не выявили (граничное значение, p = 0,07). Оценивать конкретный снимок должен врач.

Мигренозный инсульт — редкое осложнение, и для большинства пациентов главная проблема не он, а частота приступов. Так называют ишемический инсульт (гибель участка мозга из-за нарушения кровотока), который случился во время приступа мигрени с аурой, подтверждён методами нейровизуализации и находится в зоне мозга, отвечающей за симптомы ауры. В ICHD-3 он описан отдельной рубрикой под названием «мигренозный инфаркт»: один или несколько симптомов ауры сохраняются дольше 60 минут. Другие осложнения мигрени тоже возможны, но встречаются редко.

Почему возникает мигренозный инфаркт, до конца неясно: в ICHD-3 указано, что механизмы, из-за которых у людей с мигренью повышен риск ишемического инсульта, пока не установлены. Поэтому с каждым эпизодом необычной или затянувшейся ауры нужно обратиться к врачу на осмотр.

Мигрень, аура и инсульт: кому нужна особая осторожность

Эта форма мигрени, с аурой, связана с ишемическим инсультом: метаанализ Schürks et al. (BMJ, 2009) показал, что относительный риск в этом случае примерно в 2 раза выше, чем у людей без мигрени (ОР 2,16; 95% ДИ 1,53–3,03). Для случаев мигрени, протекающей без ауры, значимой связи не выявили (ОР 1,23; 95% ДИ 0,90–1,69). Речь идёт об относительном риске. Авторы отмечают, что по данным отдельных когортных исследований абсолютные риски сердечно-сосудистых событий у страдающих мигренью низкие.

По тому же метаанализу, риск инсульта у людей с таким диагнозом дополнительно повышали возраст младше 45 лет, курение и приём пероральных контрацептивов. Сильнее всего это касается женщин с аурой. Критерии приемлемости контрацепции ВОЗ (Medical Eligibility Criteria, 6-е издание, 2025) относят мигрень, которая протекает с аурой, в любом возрасте к категории 4 для комбинированных гормональных контрацептивов, то есть к состояниям, при которых такой метод использовать не следует. Если вы принимаете гормональную контрацепцию и у вас бывает аура, обсудите это с гинекологом и неврологом.

Мигренозный статус: приступ дольше 72 часов

Если изматывающий приступ мигрени не проходит дольше 72 часов, по критериям ICHD-3 его называют мигренозным статусом. Человек в таком состоянии, как правило, плохо спит и не может нормально есть, а домашние средства часто не помогают. В этом случае нужно прийти к врачу на очный приём.

Хроническая мигрень — это форма, при которой головная боль беспокоит 15 и более дней в месяц дольше 3 месяцев и не меньше 8 из этих дней имеют черты мигрени (критерии ICHD-3, их используют и российские клинические рекомендации). По данным популяционного исследования Bigal et al. (Headache, 2008), из пациентов с эпизодической формой около 2,5% в год переходят в хроническую (трансформированную) форму.

Хронизация и есть то самое «истощение», которого стоит опасаться больше, чем гибели нейронов. По клиническим рекомендациям Минздрава России, сохраняющаяся гипервозбудимость коры и истощение противоболевой системы при мигрени приводят к сенситизации, которая способствует учащению приступов и в итоге хронизации. А при аллодинии, по данным Burstein et al. (Annals of Neurology, 2004), триптаны помогают реже.

Факторы хронизации. По обзору Bigal и Lipton (Headache, 2006), с переходом в хроническую форму связаны высокая частота приступов, избыточный приём обезболивающих и кофеина, ожирение, стрессовые события, депрессия и нарушения сна. Отдельно выделяют лекарственно-индуцированную (абузусную) головную боль. По критериям ICHD-3 её можно заподозрить, если простые обезболивающие принимают 15 и более дней в месяц, а триптаны или комбинированные препараты — 10 и более дней в месяц на протяжении 3 месяцев.

Можно ли вернуться из хронической формы в эпизодическую?
Да, у части пациентов это удаётся: в популяционном исследовании Manack et al. (Neurology, 2011) ремиссия наступила примерно у 26% пациентов в течение 2 лет. Как правило, врач обсуждает отмену избыточных обезболивающих, профилактическую терапию и работу с факторами хронизации. Насколько вероятен такой результат в вашем случае, невролог определяет после осмотра.

Если головная боль беспокоит несколько дней в месяц или обезболивающие нужны всё чаще, запишитесь к неврологу КИТ: оценим частоту приступов, при необходимости назначим обследование и подберём профилактику.

Нагрузку на мозг снижает уменьшение числа дней с головной болью в месяц. Для этого применяют профилактическую терапию: её назначает врач, если приступы частые, тяжёлые или плохо снимаются. Насколько обратимы изменения у конкретного пациента, зависит от многих факторов, и оценивает это невролог.

Порядок действий перед визитом к врачу

1. Ведите дневник головной боли 1–3 месяца: дата, длительность и сила боли, что предшествовало приступу, какое обезболивающее средство приняли.
2. В конце каждого месяца посчитайте дни с головной болью и дни, когда принимали обезболивающее.
3. Сверьтесь с ориентирами: 15 и более дней боли в месяц или обезболивающие 10 и более дней в месяц — повод обратиться к врачу без откладывания. Рост частоты приступов тоже повод для визита.
4. Покажите дневник неврологу: врач уточнит диагноз и форму мигрени, при необходимости назначит обследование.
5. Обсудите профилактику: режим сна и питания, физическую активность, профилактические препараты. При частых приступах врач может обсудить и профилактику антителами к CGRP — подходит ли она конкретному пациенту, решает невролог.

Если вы не уверены, что ваши головные боли — именно мигрень, пройдите тест на мигрень и возьмите результат на приём.

По ICHD-3 и клиническим рекомендациям Минздрава России, при некоторых признаках врач сначала исключает другую причину головной боли:

• внезапная очень сильная головная боль, которая достигает пика за секунды («удар грома»);
• впервые возникшая головная боль после 50 лет;
• головная боль с температурой, напряжением мышц шеи, сыпью;
• слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи, двоение в глазах;
• аура длительностью больше 60 минут (клинические рекомендации, таблица «сигналов опасности») или аура без головной боли, впервые появившаяся после 40 лет: в этом случае ICHD-3 в комментарии к рубрике 1.2.1.2 советует сначала исключить транзиторную ишемическую атаку;
• головная боль после травмы головы;
• резкое изменение привычного характера приступов, приступ дольше 72 часов.

Резкая слабость, спутанная речь или перекошенное лицо требуют немедленной помощи: сразу звоните в скорую по номеру 103 или 112 (Порядок оказания скорой медицинской помощи, приказ Минздрава России № 388н).

• Нервные клетки, как правило, не гибнут: мигрень сопровождается временными изменениями работы мозга — и во время приступа, и во время ауры.
• Частые приступы могут перегружать мозг: исследования описывают энергетический дефицит и центральную сенситизацию.
• Очаги в белом веществе у пациентов с мигренью встречаются чаще; значимой связи их прогрессирования со снижением когнитивных показателей в наблюдении не выявили.
• При ауре относительный риск инсульта примерно вдвое выше, абсолютный риск по данным когортных исследований остаётся низким; курение и эстрогенсодержащие контрацептивы стоит обсудить с врачом.
• Главная цель — меньше дней с болью: дневник головной боли и профилактика, которую подбирает невролог.