Уколы от мигрени с антителами к CGRP (Аджови, Иринэкс): кому подходят и как проходит курс

Уколы от мигрени Аджови (фреманезумаб) и Иринэкс (эренумаб) — моноклональные антитела, которые блокируют белок CGRP. Невролог назначает их взрослым для профилактики приступов. Уже начавшуюся боль они не снимают.

• В инструкциях показание сформулировано так: профилактика мигрени у взрослых, у которых 4 и более дней мигрени в месяц. Решение врач принимает по дневнику головной боли.
• Препарат вводят подкожно раз в 4 недели или раз в месяц. Фреманезумаб допускает схему раз в 3 месяца. Госпитализация не нужна.
• Результат оценивают не раньше чем через 3 месяца, по числу дней с мигренью.

Триптаны и таблетки для профилактики перестали помогать, приступы занимают неделю в месяц — в такой ситуации укол выглядит серьёзным шагом. Ниже — как действует CGRP, кому невролог предлагает антитела, чем отличаются Аджови и Иринэкс и из каких этапов состоит курс: этого достаточно, чтобы прийти на приём подготовленным и обсудить с врачом первое введение.

Антитела к CGRP — это моноклональные антитела, то есть белки, полученные биотехнологическим путём. Согласно инструкциям к препаратам, они связывают кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP, в русской литературе — КГРП) или его рецептор и за счёт этого снижают частоту приступов мигрени. Это первый класс препаратов, созданный специально для профилактики мигрени.

Мигрень — неврологическое заболевание. Во время приступа активируется тройнично-сосудистая система: окончания тройничного нерва выделяют CGRP. Этот пептид усиливает передачу болевого сигнала и воспаление вокруг сосудов мозговых оболочек. Просвет сосудов при этом может меняться, но это сопутствующее явление, а не причина боли. Антитела блокируют CGRP или его рецептор и ослабляют это звено.

Откуда взялась сосудистая теория

В XX веке приступ объясняли спазмом сосудов с последующим расширением. Магнитно-резонансная ангиография во время спонтанных приступов этого не подтвердила. Внечерепные артерии не расширялись, внутричерепные менялись минимально (Amin F.M. и соавт., Lancet Neurology, 2013). Клинические рекомендации Минздрава РФ относят мигрень к первичным головным болям с нейрогенным механизмом.

Что делает CGRP

CGRP (кальцитонин-ген-родственный пептид) — нейропептид из 37 аминокислот. Он выделяется из волокон тройничного нерва. По данным экспериментальных исследований, уровень CGRP в крови во время приступа повышается. Если ввести пептид человеку с мигренью, возникает мигренеподобная боль. Поэтому CGRP выбрали мишенью для профилактики.

Антитела к CGRP невролог рассматривает у взрослых с эпизодической или хронической мигренью при двух условиях: приступы занимают 4 и более дней в месяц, а прежняя профилактика не дала результата или плохо переносилась. Терапию не предлагают при беременности, кормлении грудью, в возрасте до 18 лет и при непереносимости компонентов. При сердечно-сосудистых заболеваниях врач решает индивидуально.

Снять приступ или предупредить его

В лечении мигрени две разные задачи. Приступ купируют обезболивающими и триптанами. Профилактика снижает число дней с мигренью. Для неё применяют некоторые классы антиконвульсантов, антитела к CGRP, ботулинотерапию. Антитела относятся только к профилактике.

Антитела снимают уже начавшийся приступ? — Нет. Препарат работает на дистанции в недели и месяцы, в момент боли он не помогает. Средства для купирования приступа врач подбирает отдельно, и они остаются в аптечке на всё время курса.

Критерии назначения

• Диагноз «мигрень» поставлен по критериям МКГБ-3 (Международной классификации головных болей). Онлайн-тест на мигрень помогает подготовиться к разговору с врачом, но приём не заменяет.
• По дневнику головной боли — 4 и более дней мигрени в месяц. Так сформулировано показание в инструкциях к обоим препаратам (ГРЛС).
• Хроническая мигрень по МКГБ-3 — это головная боль 15 и более дней в месяц дольше 3 месяцев, из которых минимум 8 дней с признаками мигрени.
• Рекомендации European Headache Federation 2019 года предлагали антитела после неудачи минимум двух профилактических препаратов. Обновление 2022 года допускает их как вариант первой линии. В России невролог ориентируется на клинические рекомендации Минздрава.

Ограничения и противопоказания

Противопоказание по инструкции — гиперчувствительность к действующему или вспомогательным веществам. Данных о применении при беременности и грудном вскармливании мало, поэтому в эти периоды препараты не рекомендуют. Эффективность и безопасность у пациентов до 18 лет не установлены. С головной болью у ребёнка обращаются к детскому неврологу.

Обсудить с неврологом, подходит ли вам профилактическая терапия

Главное различие — мишень. Фреманезумаб (Аджови) связывает сам пептид CGRP. Эренумаб (Иринэкс) блокирует рецептор, к которому пептид присоединяется. Различаются также схема введения, форма выпуска и предупреждения в инструкции. Рекомендации EHF 2022 года не отдают предпочтения ни одному препарату внутри класса. Выбор делает врач, обсуждая на приеме с пациентом все особенности.

Сравнение по инструкциям (ГРЛС):

Курс проходит амбулаторно и состоит из пяти этапов: приём невролога с разбором дневника головной боли, назначение и рецепт, первая инъекция, период между введениями, контрольный визит через 3 месяца. Сам укол занимает несколько минут. Длительность терапии врач определяет по ответу. Рекомендации EHF 2022 года предлагают обсуждать паузу через 12–18 месяцев.

1. Приём и дневник головной боли. На приёме невролога врач уточняет диагноз, считает дни с мигренью и дни приёма обезболивающих, разбирает прошлые попытки профилактики. Если дневника нет, его, как правило, просят вести 1–3 месяца.
2. Назначение и рецепт. Врач выбирает препарат и схему, объясняет ограничения, выписывает рецепт. Наличие препарата в аптеках уточняют на момент назначения.
3. Первая инъекция. Шприц за 30 минут достают из холодильника. Препарат вводят подкожно в живот, бедро или плечо. Первое введение, как правило, выполняют в процедурном кабинете: медицинский работник показывает технику.
4. Период между инъекциями. Пациент продолжает вести дневник и купирует приступы средствами, которые назначил врач. Препарат хранит в холодильнике. Следующее введение делают по схеме — в клинике или дома после обучения.
5. Контрольный визит. Через 3 месяца невролог сравнивает дневник с исходным и решает, продолжать ли терапию.

Нужно ли ложиться в стационар? — Нет. Подкожная инъекция не требует ни госпитализации, ни капельницы, ни наблюдения в палате. После введения пациент возвращается к обычным делам. Об ограничениях в конкретном случае предупреждает врач.

Укол ощущается как обычная подкожная инъекция. После него в месте введения возможны боль, уплотнение, покраснение и зуд. В инструкции к фреманезумабу эти реакции отнесены к очень частым — у 1 из 10 пациентов и чаще. Приступы в первые недели, как правило, сохраняются — это ожидаемо. О признаках аллергии или нетипичной головной боли нужно сообщить врачу сразу.

Место укола

Больно ли делать укол? — Игла короткая и тонкая, препарат вводят под кожу, а не в мышцу. У части пациентов бывает жжение в момент введения. Оно слабее, если шприц 30 минут полежал при комнатной температуре. Место укола каждый раз меняют.

Первые недели

В регистрационных исследованиях разница с плацебо появлялась уже в первый месяц, но по одному месяцу судить о результате рано. Среди нежелательных реакций эренумаба инструкция называет запор, мышечные спазмы и зуд. При запоре, который не проходит, и при повышении давления на фоне курса обращаются к лечащему врачу.

Когда звонить врачу и когда вызывать скорую

• Сыпь, отёк лица или губ, затруднённое дыхание после инъекции — возможная аллергическая реакция, вызывайте скорую помощь.
• Внезапная «громоподобная» головная боль, которая достигает пика за минуту.
• Головная боль вместе с температурой и скованностью мышц шеи.
• Слабость в руке или ноге, нарушение речи, двоение в глазах, которые раньше не сопровождали приступ.
• Боль, которая изменила привычный характер, либо появилась после травмы головы.

Эти признаки встречаются при других заболеваниях и требуют срочного осмотра. Это не зависит от того, идёт ли курс.

Работу терапии оценивают по дневнику. Сравнивают число дней с мигренью в месяц до курса и через 3 месяца. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ, профилактика эффективна, если за 3 месяца число дней с головной болью снизилось на 50% и более. Если ответа нет, невролог проверяет диагноз и приём обезболивающих, затем меняет тактику.

Что считается ответом

Считают дни, а не приступы: приступ может длиться от 4 до 72 часов (МКГБ-3). Для хронической мигрени рекомендации International Headache Society 2018 года признают клинически значимым и снижение на 30%. Дополнительно врач учитывает силу боли, число дней с обезболивающими и способность работать во время приступа.

Продолжать, сделать паузу или сменить тактику

При хорошем ответе терапию продолжают. По рекомендациям EHF 2022 года паузу обсуждают через 12–18 месяцев. Если мигрень возвращается, курс возобновляют. Период полувыведения обоих антител — около месяца (по инструкциям). Поэтому планирование беременности обсуждают с врачом заранее.

Если через 3 месяца ответа нет

Невролог проверяет три вещи. Первая — верен ли диагноз. Вторая — нет ли лекарственно-индуцированной головной боли. По МКГБ-3 её подозревают, если пациент дольше 3 месяцев принимает простые анальгетики 15 и более дней в месяц либо триптаны или комбинированные анальгетики 10 и более дней. Третья — влияют ли сон, тревога и депрессия. Дальше возможны смена антитела на препарат с другой мишенью, другой класс профилактики или ботулинотерапия при хронической мигрени. О клинике рассказывает отдельная новость о ботулинотерапии при мигрени.

Записаться на консультацию невролога можно на странице лечения мигрени антителами. Возьмите с собой дневник приступов за 1–3 месяца, список принимаемых препаратов с дозировками и результаты МРТ, если исследование уже делали. Подходит ли метод конкретному пациенту, врач определяет после осмотра.

• Антитела к CGRP предупреждают приступы мигрени. Начавшуюся боль снимают другими средствами.
• У препаратов общее показание по инструкции: 4 и более дней мигрени в месяц. Не назначают при беременности, грудном вскармливании и до 18 лет.
• Аджови (фреманезумаб) связывает пептид CGRP, Иринэкс (эренумаб) блокирует его рецептор. Выбор и схему определяет невролог.
• Курс — амбулаторные инъекции: раз в 4 недели, раз в месяц или раз в 3 месяца; между уколами пациент ведёт дневник головной боли.
• Терапию считают рабочей при снижении числа дней с головной болью на 50% и более — ориентир проверяют не раньше чем через 3 месяца.