Центр головной боли: 5 ситуаций, когда он нужен вместо обычного приёма невролога

Центр головной боли нужен, когда боль возвращается 15 и более дней в месяц, обезболивающие приходится пить всё чаще, а диагноза после нескольких врачей так и нет.

В отличие от разового приёма, специализированная клиника головной боли ставит диагноз по международным критериям современной международной классификации головной боли (МКГБ-3), разделяет лечение приступа и профилактическую терапию и ведёт пациента месяцами.

Ниже — чем такой формат отличается от кабинета невролога, кому он нужен, что такое абузусная головная боль, как проходит диагностика и какая боль требует срочной помощи.

Если голова болит регулярно, а походы по врачам заканчиваются фразой «ничего страшного не нашли», это не значит, что причины нет — как правило, это значит, что диагноз просто не искали по правильной методике.

Центр головной боли — это специализированное направление неврологической клиники, которое занимается одной задачей: диагностикой и длительным лечением головной боли по критериям международной классификации головных болей.

Такой формат ещё называют центром управления головной болью: цель — не разово снять приступ, а взять болезнь под контроль.

Разница — в методике и горизонте работы. На разовом приёме невролог решает текущую жалобу; в центре головной боли врач классифицирует боль по МКГБ-3, анализирует дневник боли за несколько недель, выстраивает план из двух частей — купирование приступов и профилактика — и контролирует результат на повторных визитах. Пациента ведут, а не консультируют.

Отличается и сама логика диагностики. Диагноз первичной головной боли (например мигрени, головной боли напряжения) — ставится клинически, по характеру, длительности и сопровождающим симптомам приступов.

Поэтому в центре головной боли основной инструмент — структурированный опрос и дневник, а МРТ (магнитно-резонансная томография) назначается по показаниям, а не «на всякий случай».

Обратиться в центр головной боли стоит, если боль стала регулярной, мешает работе или требует таблеток чаще нескольких раз в месяц. Вот пять ситуаций из практики, в которых разового приёма, как правило, недостаточно:

1. Голова болит 15 и более дней в месяц на протяжении трёх месяцев — по МКГБ-3 это критерий хронической головной боли.
2. Обезболивающие нужны всё чаще, а помогают всё хуже.
3. Диагноза нет после нескольких врачей: обследования в норме, а боль остаётся.
4. Установлена мигрень, но приступы участились или изменились.
5. Лечение уже назначалось, но не сработало — нужна профилактическая терапия под контролем.

Хроническая головная боль — это сколько дней в месяц?

По критериям МКГБ-3 хронической считается головная боль, которая возникает 15 и более дней в месяц дольше трёх месяцев. Считать дни удобнее по дневнику: по памяти пациенты, по опыту неврологов, занижают реальную частоту.

К неврологу же идут и с другими видами боли: боль в спине и головная боль нередко связаны между собой через напряжение мышц шеи и плечевого пояса. А вот с болью в колене или плечевом суставе первым врачом обычно становится травматолог-ортопед; невролог подключается, если боль отдаёт из позвоночника или сопровождается онемением.

Если вы узнали себя хотя бы в одной из пяти ситуаций — запишитесь на приём к неврологу на странице направления неврологии КИТ: врач поможет разобраться в причине боли и составит план обследования.

Абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль — это боль, которую поддерживает регулярный приём обезболивающих. По критериям МКГБ-3 о ней говорят, когда пациент с исходной головной болью принимает простые анальгетики 15 и более дней в месяц либо комбинированные препараты или триптаны 10 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев.

Механизм выглядит парадоксально: таблетка снимает приступ, но при регулярном приёме снижает собственный болевой порог, и голова начинает болеть уже «в ожидании» следующей дозы. Получается замкнутый круг, из которого сложно выйти самостоятельно — резкая отмена препарата у части пациентов вызывает усиление боли.

Что делать, если без таблетки голова болит уже с утра?

Не увеличивать дозу и не менять препарат самостоятельно, а посчитать по календарю дни приёма обезболивающих за последний месяц. Если их 10 и больше — это повод для визита к неврологу: схему отмены и замещающую терапию врач подбирает индивидуально.

Диагностика в центре головной боли строится на трёх опорах: подробный опрос, дневник головной боли и неврологический осмотр. Диагноз мигрени и ГБН врач ставит по клиническим критериям МКГБ-3; инструментальные обследования нужны, чтобы исключить вторичные причины, когда для этого есть основания.

Дневник — главный рабочий инструмент, его ведение рекомендуют и клинические рекомендации Минздрава РФ по мигрени. Как вести дневник до первого приёма:

1. Заведите таблицу в заметках телефона или на бумаге — по строке на каждый день.
2. Отмечайте каждый день с болью: с какой стороны болит, характер (пульсирующая, давящая), сила от 1 до 10.
3. Записывайте сопровождающие симптомы: тошноту, свето- и звукобоязнь, усиление боли при движении.
4. Фиксируйте каждый принятый обезболивающий препарат — название и количество.
5. Помечайте возможные провокаторы: недосып, пропуск еды, стресс, менструацию.
6. Ведите записи минимум 2–4 недели и возьмите дневник на приём.

Что делать, если МРТ уже сделали и там всё в норме?

Это ожидаемый результат при первичной головной боли: мигрень и ГБН не видны на снимках. Нормальное МРТ не отменяет диагноз и не делает боль «выдуманной» — с этим же снимком стоит прийти к неврологу за клинической диагностикой по МКГБ-3.

Если показания к обследованию есть, в КИТ его проходят на месте: МРТ головного мозга выполняется в том числе с контрастом, решение о необходимости принимает врач.

Лечение в центре головной боли всегда состоит из двух частей. Первая — купирование: правильно подобранный препарат, который принимается в начале приступа. Вторая — профилактическая терапия: курсовое лечение, задача которого — снизить частоту и силу приступов, а с ними и потребность в обезболивающих.

Профилактика подбирается индивидуально: лекарственные схемы, работа с провокаторами, режим сна и нагрузки. При хронической мигрени применяется ботулинотерапия — метод включён в клинические рекомендации Минздрава РФ по мигрени; в КИТ доступна ботулинотерапия для лечения мигрени и хронической боли. Подходит ли метод конкретному пациенту, врач определяет после осмотра и анализа дневника.

Что делать, если таблетка от приступа перестала помогать?

Не наращивать дозу: снижение эффекта — типичный признак формирующегося абузуса или изменения течения болезни. Зафиксируйте в дневнике, сколько дней в месяц принимаете препарат, и обсудите с неврологом смену тактики — как правило, требуется пересмотр и купирования, и профилактики.

Между приёмами лечение продолжает сам пациент: ведёт дневник, соблюдает схему, отслеживает провокаторы. Без этой части профилактическая терапия работает заметно хуже — оценить её эффект без дневника врачу просто не по чему.

Современное лечение головной боли строится на точной диагностике её типа и на сочетании двух задач — снять приступ и сделать приступы реже.

При мигрени лёгкой и средней интенсивности врач обычно подбирает нестероидные противовоспалительные средства, при тяжёлых приступах или недостаточном эффекте анальгетиков — препараты группы триптанов.

Для профилактики частой эпизодической и хронической мигрени в клинических рекомендациях Минздрава РФ описаны несколько классов рецептурных препаратов: противоэпилептические средства, отдельные бета-блокаторы и антидепрессанты; выбор зависит от сопутствующих заболеваний, переносимости и репродуктивных планов.

При хронической мигрени в рекомендации включена ботулинотерапия, а самое новое направление — препараты, действующие на путь CGRP (моноклональные антитела и малые молекулы), которые по данным клинических исследований у части пациентов уменьшают число дней с мигренью и потребность в обезболивающих.

Все профилактические препараты отпускаются по рецепту: схему, дозы и длительность подбирает невролог с учётом диагноза, частоты приступов и противопоказаний, а эффект оценивается по дневнику на повторных визитах.

Отдельно важно не превышать частоту приёма обезболивающих и триптанов — избыточный приём сам поддерживает лекарственно-индуцированную головную боль.

Срочная медицинская помощь нужна, если головная боль возникла впервые и сразу стала невыносимой, наросла до максимума за секунды или минуты, либо сопровождается неврологическими симптомами. Такие ситуации требуют не записи на плановый приём, а вызова скорой помощи.

Признаки, при которых нельзя ждать:

• «громоподобная» боль — пик интенсивности за секунды или минуты;
• боль с высокой температурой и напряжением мышц шеи;
• слабость или онемение руки, ноги, половины лица, нарушение речи или зрения;
• боль после травмы головы;
• впервые возникшая интенсивная боль после 50 лет;
• боль, которая усиливается день ото дня и будит по ночам.

Эти симптомы встречаются и при неопасных состояниях — их наличие само по себе не подтверждает диагноз, но проверить их обязан врач, и быстро.

Во всех остальных случаях — при повторяющейся, привычной по характеру боли — правильный маршрут плановый: приём невролога в клинике КИТ, где врач поможет разобраться в причине и составит план обследования и лечения. Ориентиры по стоимости приёма — на странице цен.

• Центр головной боли ведёт пациента длительно и ставит диагноз по критериям МКГБ-3 — это не разовая консультация.
• Хроническая головная боль по МКГБ-3 — 15 и более дней с болью в месяц дольше трёх месяцев.
• Обезболивающие 10–15 и более дней в месяц способны сами поддерживать боль — это абузусная головная боль.
• Мигрень и ГБН диагностируются клинически: нормальное МРТ не отменяет диагноз.
• Внезапная громоподобная боль, температура с ригидностью шеи, слабость в конечностях или нарушение речи — повод вызвать скорую, а не ждать записи.

Автор статьи: Макарова Татьяна Геннадьевна — ведущий невролог, IV-терапевт (врач превентивной медицины).

Ведущий невролог клиники КИТ. Ведёт неврологический приём, в том числе пациентов с повторяющейся и хронической головной болью, работает в подходе превентивной медицины — с акцентом на профилактику и длительное ведение пациента, а не разовое снятие симптома.

Профиль врача и запись на приём — на странице.

Информация имеет ознакомительный характер. Не является медицинской рекомендацией. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.