ЭНМГ при онемении рук и ног: как исследование помогает найти повреждённый нерв

ЭНМГ (электронейромиография) — это метод функциональной диагностики, который регистрирует электрические ответы нервов и мышц и позволяет оценить состояние периферической нервной системы: нервных волокон, нервно-мышечного соединения и самих мышц. При онемении и слабости в руках или ногах исследование помогает неврологу найти уровень поражения нерва. Объём — какие нервы и мышцы проверять — задаёт невролог после осмотра.

• ЭНМГ (электронейромиография) проверяет, как периферические нервы проводят сигнал и как на него отвечают мышцы. При онемении и слабости в руках или ногах она помогает неврологу найти уровень поражения нерва.
• МРТ показывает строение позвоночника и тканей, а ЭНМГ — работу нерва, поэтому методы дополняют друг друга. Объём исследования — какие нервы и мышцы проверять — задаёт невролог после осмотра: исследование без клинического вопроса малоинформативно. Накожная методика ощущается как короткие электрические толчки, игольчатая — как укол в мышцу; обе, как правило, переносятся без обезболивания.

Методы дополняют друг друга.

Ниже — при каких симптомах назначают ЭНМГ, чем накожная методика отличается от игольчатой, какие нервы проверяют на руках и ногах, как подготовиться и как читать заключение.

ЭНМГ (электронейромиография) — метод функциональной диагностики, который регистрирует электрические ответы нервов и мышц и позволяет оценить состояние периферической нервной системы. Он охватывает нервные волокна, нервно-мышечное соединение и сами мышцы.

Если у вас немеют пальцы, «бегают мурашки» по стопам или слабеет кисть, направление на ЭНМГ вызывает понятные вопросы: больно ли это, какой объём выбрать и что потом делать с заключением. Рассказываем по порядку — от симптома до разговора с неврологом о результате.

ЭНМГ отвечает на три вопроса невролога: поражён ли периферический нерв, в каком месте и что страдает — оболочка нерва (миелин) или само волокно (аксон). Причины онемения рук и ног различаются: от сдавления нерва в узком канале до полинейропатии при сахарном диабете. По одним жалобам их, как правило, не разделить.

Поводы для направления делятся на четыре группы:

1. Нарушения чувствительности. Онемение пальцев, покалывание, «мурашки», ощущение «перчаток» или «носков». Так проявляются, например, синдром запястного канала и полинейропатия.
2. Движение и сила. Слабость в кисти, предметы выпадают из рук, «свисающая стопа», похудение мышц. Если мышечная слабость нарастает к вечеру и врач подозревает миастению, применяют отдельную пробу — ритмическую стимуляцию.
3. Болевые синдромы. Жгучая или стреляющая боль по ходу нерва, боль в шее или пояснице с отдачей в руку или ногу, когда врач предполагает радикулопатию (поражение нервного корешка).
4. Контроль динамики. При туннельном синдроме, диабетической полинейропатии или травме нерва повторная ЭНМГ показывает, восстанавливается ли проведение на фоне лечения или после операции.

Эти симптомы встречаются и при других заболеваниях, сами по себе они не подтверждают поражение нерва. Клинические рекомендации Минздрава РФ по мононевропатиям относят ЭНМГ к основным инструментальным методам, которые подтверждают диагноз.

Стандартная ЭНМГ оценивает толстые, быстро проводящие волокна. Жгучую боль в стопах у части пациентов вызывает поражение тонких волокон. Тогда результат может оказаться нормальным, и врач учитывает это при трактовке.

ЭНМГ или МРТ — что делать первым?

Зависит от того, где врач предполагает причину. МРТ показывает структуру: грыжу диска, сужение канала, очаги в спинном или головном мозге. ЭНМГ оценивает функцию нерва на протяжении руки или ноги. Очерёдность определяет невролог после осмотра, у части пациентов нужны оба исследования. ЭЭГ (электроэнцефалография) к этой задаче не относится: она записывает активность головного мозга, а не периферических нервов.

Накожная (стимуляционная) ЭНМГ оценивает, как нерв проводит импульс: электроды лежат на коже, нерв стимулируют короткими разрядами тока. Игольчатая ЭМГ (миография) записывает активность самой мышцы через тонкий электрод-иглу. Первую выбирают при подозрении на туннельный синдром или полинейропатию. Вторую добавляют, когда нужно оценить мышцу или нервный корешок.

Сравнение по критериям:

Кто решает. Вид методики указывает в направлении невролог. Врач функциональной диагностики может расширить объём по ходу исследования, если видит отклонения.

Больно ли это?

Исследование неприятное, но, как правило, переносится без обезболивания. При накожной методике вы чувствуете короткие толчки тока, от которых палец или стопа непроизвольно дёргается. Ощущение сильнее там, где нерв лежит близко к коже. Игольчатый электрод даёт ощущение укола, в отдельных мышцах — ноющую боль на время записи. Если становится слишком неприятно, скажите врачу: он сделает паузу или уменьшит силу стимула.

Объём ЭНМГ — это перечень конкретных нервов и мышц, и определяет его невролог по результатам осмотра. На руках, как правило, исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы, на ногах — малоберцовый, большеберцовый и икроножный. Проверка «всех нервов подряд» без клинического вопроса удлиняет процедуру и малоинформативна.

ЭНМГ верхних конечностей назначают, когда жалобы сосредоточены в кисти и предплечье: немеют пальцы, слабеет хват, рука «отлежана» по утрам. ЭНМГ нижних конечностей нужна при онемении стоп, слабости при подъёме носка, жгучей боли в подошвах. При подозрении на полинейропатию врач, как правило, исследует ноги с обеих сторон и при необходимости добавляет руки: процесс обычно симметричный и начинается со стоп.

Онемение и зябкость стоп, боль в икрах при ходьбе бывают сосудистыми: так проявляется ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Это отдельная ветка диагностики — дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. ЭНМГ осмотра сосудов не заменяет. О том, кто входит в группу риска, читайте в материале про факторы риска атеросклероза нижних конечностей.

Если направления ещё нет, начните с осмотра. На приёме невролога врач проверит чувствительность, силу и рефлексы и укажет в направлении, какие нервы исследовать.

Почему нельзя сразу проверить все нервы на руках и ногах? — Объём ЭНМГ — это перечень конкретных нервов и мышц, и определяет его невролог по результатам осмотра. Проверка «всех нервов подряд» без клинического вопроса удлиняет процедуру и малоинформативна. Врач идёт от жалобы: если немеют мизинец и безымянный палец, исследуют локтевой нерв, при симметричном онемении стоп — нервы обеих ног, при необходимости — рук.

Диеты и голодания ЭНМГ не требует: достаточно прийти с чистой кожей без крема и с тёплыми руками и ногами. Исследование проводят лёжа или сидя, длительность зависит от числа нервов и мышц в направлении. После накожной методики ограничений, как правило, нет. После игольчатой возможна лёгкая болезненность в мышце.

1. За день до исследования. Соберите документы: направление с указанным объёмом, выписки, прежние заключения ЭНМГ, снимки МРТ. Лекарства самостоятельно не отменяйте. Вопрос об антикоагулянтах (препаратах, снижающих свёртываемость крови) и средствах для лечения миастении заранее решает лечащий врач.
2. В день исследования. Не наносите крем и масло на руки и ноги: они ухудшают контакт электродов с кожей. Выберите одежду, в которой легко освободить предплечья и голени. Если замёрзли по дороге, согрейтесь: холодная кожа замедляет проведение по нерву и искажает показатели.
3. Перед началом. Сообщите врачу о кардиостимуляторе, приёме антикоагулянтов, беременности, ранах и высыпаниях в зоне исследования.
4. Стимуляционная часть. Врач закрепляет электроды на коже, стимулирует нерв в нескольких точках и записывает ответы. Вы чувствуете толчки тока и непроизвольные движения пальцев или стопы.
5. Игольчатая часть, если она есть в направлении. Тонкий одноразовый электрод вводят в мышцу и записывают её активность в покое и при напряжении.
6. После исследования. Врач функциональной диагностики оформляет заключение. В месте укола может остаться небольшая болезненность или синяк. Как правило, они проходят самостоятельно.

Длительность и стоимость зависят от объёма, их уточняют при записи. Актуальные цены — на странице цен клиники.

Записаться на исследование можно на странице ЭНМГ в клинике КИТ. Возьмите с собой направление невролога и результаты прошлых обследований.

Почему на ЭНМГ нужно приходить с тёплыми руками и ногами? — Холодная кожа замедляет проведение по нерву и искажает показатели. Если замёрзли по дороге, согрейтесь до начала исследования. По схожей причине в этот день не наносите крем и масло на руки и ноги: они ухудшают контакт электродов с кожей. Диеты и голодания ЭНМГ не требует.

В заключении ЭНМГ два ключевых показателя — скорость проведения импульса и амплитуда ответа. Снижение скорости, как правило, говорит о повреждении миелиновой оболочки нерва (демиелинизирующее поражение). Снижение амплитуды указывает на гибель части волокон (аксональное поражение). Заключение описывает функцию нерва, а диагноз ставит невролог, сопоставляя его с осмотром.

Замедление на коротком участке — у запястья, локтя, головки малоберцовой кости — характерно для сдавления нерва в канале. Распространённое симметричное снижение показателей на ногах и руках врач рассматривает как признак полинейропатии. Тип поражения влияет на поиск причины и на ожидания от лечения. При аксональном поражении нерв, как правило, восстанавливается медленнее, потому что волокну нужно отрасти заново. У части пациентов встречается смешанный вариант.

Сравнивать цифры из протокола с «нормами из интернета» не стоит. Референсные значения зависят от возраста, роста, температуры кожи и методики конкретной лаборатории. В первые дни после травмы нерва часть изменений ещё не успевает проявиться, поэтому сроки исследования выбирает врач.

К неврологу приходите с полным протоколом, а не с последней строкой. Вопросы для приёма: какой нерв затронут и на каком уровне, какой тип поражения, насколько оно выражено, есть ли динамика по сравнению с прошлым исследованием.

Что делать, если в заключении «норма», а онемение осталось?

Нормальная ЭНМГ не означает, что жалобы надуманы. Исследование не оценивает тонкие нервные волокна и не показывает сосудистые причины и изменения в спинном или головном мозге. Покажите заключение неврологу: он решит, нужны ли МРТ, анализы крови или осмотр сосудов.

Перечень ограничений у ЭНМГ короткий, и они, как правило, требуют мер предосторожности, а не отказа от исследования. До начала сообщите об имплантированном кардиостимуляторе, приёме антикоагулянтов, нарушениях свёртываемости крови и повреждениях кожи в зоне исследования. Решение о возможности и объёме принимает врач функциональной диагностики.

Перечень опирается на позицию AANEM (Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины) о рисках электродиагностических исследований.

• Имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор. Стимуляцию не проводят вблизи устройства, объём врач определяет индивидуально.
• Наружный электрод временной кардиостимуляции, центральный венозный катетер. Электрическая стимуляция рядом с ними нежелательна.
• Раны, воспаление, сыпь, гипсовая повязка в месте наложения электродов. Этот участок не исследуют либо переносят процедуру.
• Для игольчатой части — нарушения свёртываемости крови и приём антикоагулянтов (риск гематомы врач оценивает индивидуально), инфекция кожи в месте введения электрода, лимфедема (лимфатический отёк) конечности.
• Беременность, по данным AANEM, к противопоказаниям не относится, но сообщить о ней врачу нужно.

Можно ли проходить ЭНМГ при беременности? — По данным AANEM, беременность к противопоказаниям не относится, но сообщить о ней врачу нужно до начала исследования. Ограничения у ЭНМГ, как правило, требуют мер предосторожности, а не отказа от процедуры. Решение о возможности и объёме исследования принимает врач функциональной диагностики.

• ЭНМГ оценивает функцию периферических нервов и мышц и дополняет МРТ, которая показывает структуру.
• Накожная методика проверяет проведение по нерву, игольчатая — состояние мышцы. Вид и объём исследования указывает невролог.
• На руках, как правило, исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы, на ногах — малоберцовый, большеберцовый и икроножный.
• Перед исследованием лекарства самостоятельно не отменяют. О кардиостимуляторе и антикоагулянтах сообщают врачу заранее.
• Снижение скорости проведения связывают с поражением миелина, снижение амплитуды — с поражением аксона. Трактует заключение врач вместе с осмотром.