Эрозия шейки матки: симптомы, причины, когда лечить

• В быту «эрозией шейки матки» называют три разных состояния: истинную эрозию, эктопию и эктропион шейки матки. Чтобы установить диагноз, врач-гинеколог уточняет жалобы, учитывает результаты прошлых обследований, проводит тестирование на вирус папилломы человека высоко канцерогенного риска (далее ВПЧ ВКР), берет соскоб с шейки матки на цитологический анализ и осуществляет расширенную кольпоскопию. От диагноза зависит тактика ведения пациентки.
• Российские клинические рекомендации относят неосложнённую эктопию шейки матки к варианту нормы, который не требует лечения. Неосложненный эктропион шейки матки ведут так же. Истинная эрозия — это признак различных заболеваний и состояний, врачу необходимо найти ее причину и лечить основное заболевание.
• Эктопия и эктропион шейки матки при отсутствии осложнений не имеют проявлений. Нельзя откладывать визит к гинекологу, если появились кровянистые выделения между менструациями (без видимой причины или после полового контакта), изменился цвет, вид или запах выделений из влагалища и возникли боли в нижних отделах живота.
• Обнаружив «эрозию» шейки матки, гинеколог в первую очередь исключает предраковый процесс (дисплазию) и рак шейки матки. Лечение назначается только после того, как диагноз окончательно установлен.
• Риск появления рака шейки матки можно снизить. Для этого проводится вакцинация от вируса папилломы человека (первичная профилактика) и регулярный скрининг, который включает в себя следующие позиции: цитология соскоба с шейки матки, тестирование на ВПЧ и если есть показания, расширенная кольпоскопия.

Шейка матки — это нижняя часть матки, канал из мышечной и фиброзной ткани, покрытый эпителием. Шейка соединяет полость матки и просвет влагалища и служит одновременно «проходом» и «барьером» между ними. Внутренний просвет шейки матки (цервикальный канал, эндоцервикс) изнутри складчатый, его выстилает слой цилиндрических железистых клеток. Они вырабатывают слизь, в которой содержится много противомикробных факторов, она же помогает сперматозоидам продвигаться в полость матки. Наружную часть шейки матки, обращенную в просвет влагалища, называют экзоцервикс. Она покрыта гладким многослойным плоским неороговевающим эпителем, который напоминает по строению эпителий стенок влагалища. Слои клеток плоского эпителия плотно прилегают друг к другу и обеспечивает защиту шейки от повреждений.

Линия, на которой «встречаются» два типа эпителия, называется зоной стыка. Она чаще всего располагается у входа в канал шейки матки. В зоне стыка происходит максимально активное деление клеток, оно обеспечивает восстановление повреждений эпителия и метаплазию (трансформацию) — замещение одного типа эпителия шейки матки другим (обычно цилиндрический эпителий замещается плоским). Поэтому в заключении цитолога встречается термин «клетки зоны трансформации». Пугаться его не нужно, эти клетки попадают в мазок всегда, когда зона стыка доступна для забора материала.

Зона трансформации является наиболее важной в развитии патологических процессов на шейке матки (предрака, рака), поскольку активно делящиеся молодые клетки при воздействии онкогенов (главным образом ВПЧ ВКР) могут изменять свои свойства и трансформироваться в предраковые и раковые клетки.

Словом «эрозия» обозначают сразу три состояния, общим признаком которых при визуальном осмотре является участок ярко-красного цвета с измененной структурой поверхности, выявленный при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Разберемся в каждом термине:

• Истинная эрозия — это дефект покровного эпителия шейки, возникший при повреждении механическим, химическим или инфекционным агентом. На месте повреждения эпителий отсутствует, а подлежащая ткань остаётся открытой, отмечается кровоточивость из мелких сосудов на поверхности оголенной стромы. Истинная эрозия — это всегда отклонение от нормы, требует лечения с учетом причины ее возникновения.
• Эктопия, или псевдоэрозия, — это норма, а не болезнь. В некоторые периоды жизни и при изменении гормонального фона граница цилиндрического и плоского эпителиев шейки матки располагается на наружной поверхности — экзоцервиксе. В этом случае цилиндрический эпителий канала виден при осмотре в зеркалах. Красным участок кажется потому, что цилиндрический эпителий тоньше плоского и через него видны сосуды. Старое название этого состояния — псевдоэрозия.
• Эктропион — это выворот слизистой канала шейки наружу. Он возникает, когда изменяется соединительнотканный каркас шейки матки. Обычно это следствие разрывов в родах или вмешательств, изменивших форму наружного зева. Реже эктропион врожденный: так шейка матки сформировалась еще внутриутробно. Кольпоскопия — осмотр шейки матки под микроскопом — позволяет различить эктропион и эктопию шейки матки. Эктропион нередко протекает бессимптомно и не требует лечения.

Важно: ни эктопия, ни эктропион к предраковым процессам не относятся.

Что делать, если в заключении написано просто «эрозия» без уточнения? Уточните у врача, какое именно изменение он имеет в виду и есть ли у вас результаты обследований: мазок на онкоцитологию, ВПЧ-тест и кольпоскопия. Пока их нет, решение о лечении обычно не принимают.

Эктопия и эктропион при неосложненном течении не имеют клинических проявлений и могут быть обнаружены только при гинекологическом осмотре.

Если на фоне эктопии или эктропиона появились жалобы, значит, к ним присоединилось другое заболевание: воспаление (цервицит, вагинит), инфекции, передающиеся половым путем, полип шейки матки, дисплазия или рак шейки матки.

Тревожные симптомы, которые требуют скорейшего обращения к гинекологу:

• изменение характера и количества влагалищных выделений, появление слизисто-гнойных выделений с неприятным запахом;
• появление межменструальных кровянистых выделений, особенно контактных: их замечают после использования тампона, осмотра в гинекологическом кресле или полового акта;
• дискомфорт при половом акте;
• зуд и жжение, боли в нижних отделах живота и наружных половых органов.
• любые кровянистые выделения при беременности или в период постменопаузы

Врач после осмотра и обследования определяет окончательный диагноз и назначает лечение, заниматься самолечением категорически запрещено: один и тот же симптом может быть проявлением разных заболеваний. По площади покраснения на поверхности шейки матки о тяжести судить нельзя. Бывает, что небольшой участок требует биопсии, а за обширной эктопией достаточно наблюдать.

Что делать, если эрозия не беспокоит совсем? Даже без жалоб обследование шейки матки необходимо в рамках скрининга. Скрининг позволяет обнаружить изменения на этапе дисплазии (предрака) и пролечить шейку до появления инвазивного рака.

Истинная эрозия:

• Цервицит и вагинит (воспаление шейки матки и влагалища), в том числе связанные с инфекциями, передающимися половым путём.
• Механическое повреждение: травмирование тампоном, пессарием или во время полового акта.
• Раздражение химическими веществами при спринцеваниях, введении вагинальных таблеток, свечей.
• Атрофия слизистой в постменопаузе или на фоне лактационной аменореи, дефицит эстрогенов мешает восстановлению слизистой и любые микротравмы, даже гинекологический осмотр, могут приводить к повреждению стенок влагалища и поверхности шейки матки

Эктопия:

• врождённая особенность,
• подростковый и ранний репродуктивный возраст
• беременность,
• приём комбинированных гормональных контрацептивов.

Эктропион:

• разрывы шейки матки в родах,
• рубцовая деформация тканей шейки матки после вмешательств, в том числе абортов
• врожденная особенность строения (редко).

Как вирус папилломы человека (ВПЧ) связан с заболеваниями шейки матки

Причиной эктопии и эктропиона ВПЧ высокого онкогенного риска не бывает.

Вирус папилломы человека передается при тесном контакте кожи или слизистых зараженного человека с кожей или слизистыми здорового. Основной путь передачи — половой при контактах без барьерной защиты. Реже заражение происходит через общие предметы гигиены (контактно-бытовой) или в родах, когда ребенок проходит через родовые пути матери (интранатальный). Через воздух, еду, кровь и ее компоненты ВПЧ не передается.

Чаще всего местный иммунитет кожи и слизистых справляется с вирусом сам. Опасность появляется, когда вирус надолго остается в клетках зоны трансформации (это называют персистирующей формой инфекции), встраивается в геном клеток эпителия и меняет их строение. Так возникает дисплазия и рак шейки матки.

Не все вирусы папилломы человека онкогенны. Вирусы, из-за которых появляются кожные папилломы, в большинстве своем не грозят раком.

Но есть онкогенные типы: они способны привести к дисплазии и раку шейки матки, вульвы и влагалища. По данным ВОЗ, около 76% случаев рака шейки матки связаны с 16 и 18 типами вируса; остальные вызваны другими онкогенными типами или их сочетанием.

Рака шейки матки без участия ВПЧ практически не бывает, поэтому в большинстве стран обследование на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) — это первый диагностический тест, который проводит гинеколог.

Диагноз подтверждают осмотр шейки матки в зеркалах, ВПЧ-тест, мазок на онкоцитологию и расширенная кольпоскопия (при наличии показаний и условий для ее проведения).

Врач анализирует полученные данные, определяет необходимость биопсии (взятие кусочка ткани шейки с помощью специальных инструментов), и только после этого обсуждает лечение.

Обследование при заболеваниях шейки матки проводят амбулаторно на приеме гинеколога:

1. Беседа и осмотр в зеркалах. Врач расспросит о жалобах и менструальном цикле, изучит результаты предыдущих обследований.
2. Мазок на онкоцитологию (ПАП-тест). Клетки берут специальным инструментом — цитощетками с поверхности и из канала шейки; исследуют их методом жидкостной либо традиционной цитологии (метод зависит от конкретной ситуации). Жидкостная цитология является более современным и чувствительным методом, оба метода включены в действующие клинические рекомендации РФ.

   Точность результата зависит от того, правильно ли взят мазок. Плановый забор мазка на онкоцитологию не проводится при наличии активных кровянистых выделений, выраженном воспалении, лечении инфекций, передающихся половым путём. Забор откладывают на 48 часов после полового контакта, влагалищных манипуляций (узи, расширенной кольпоскопии, забора иных анализов) и введения лекарств (свечей, спринцеваний). Повторять мазок на онкоцитологию менее, чем через 2 месяца после предыдущей цитологии, биопсии, эксцизии или коагуляции шейки матки не рекомендуется.

3. ВПЧ-тест — соскоб с поверхности шейки матки, стенок влагалища для определения ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска методом ПЦР (имеются различные диагностические панели, число определяемых в них типов вируса отличается).
4. Расширенная кольпоскопия. Врач осматривает шейку матки с помощью оптической системы с различным увеличением — кольпоскопа. Слизистую обрабатывают растворами уксусной кислоты и Люголя: так становятся заметными измененные участки. Если у вас есть аллергия на уксус или йод, скажите об этом врачу заранее.
5. Биопсия — получение образца ткани с измененных участков шейки матки или стенки влагалища. Окончательный диагноз при выявленных отклонениях от нормы устанавливается именно по результатам гистологического исследования биопсийного материала. Объем и способ биопсии определяет лечащий врач в зависимости от клинической ситуации. При необходимости проводится обезболивание.
6. Анализы на половые инфекции и мазок на флору — их добавляют, когда есть признаки воспаления.

По действующим клиническим рекомендациям, исследование мазков на онкоцитологию в рамках скрининга необходимо проводить каждые 3 года с 21 до 65 лет (при начале половой жизни ранее 18 лет — через 3 года от первого полового контакта)

ВПЧ-тест рекомендуется сдавать с 21 года не реже 1 раза в 5 лет (до 65 лет).

При наличии изменений в мазке на онкоцитологию, выявлении ВПЧ ВКР или подозрительных на патологию изменениях при расширенной кольпоскопии кратность и объем обследований могут быть изменены лечащим врачом.

Что означают термины в заключении кольпоскопии и цитологии

При кольпоскопии врач-гинеколог дает описательную характеристику увиденному, и эти термины не являются диагнозом. Сходные визуальные изменения могут быть при различных заболеваниях.

Вывод делают по совокупности результатов обследований: цитология, ВПЧ-тест, кольпоскопия, а, если потребуется, — гистология биопсийного материала.

Что можно встретить в заключении кольпоскопии:

• Зона трансформации (ЗТ) 1, 2 или 3 типа — термин определяет то, насколько полно врачу видна граница между двумя эпителиями шейки (при 1 типе — видна целиком без дополнительных действий, при 2 типе–если раскрыть канал шейки матки специальным инструментом, при 3 типе— не видна полностью или частично). Тип зоны трансформации важен для объема и типа биопсии, если кольпоскопия и анализы выявили патологию.
• Эктопия — цилиндрический эпителий виден на влагалищной части шейки матки.
• Наботовы кисты, открытые железы — для зоны трансформации это признаки нормы.
• Ацетобелый эпителий — участок, побелевший при обработке уксусной кислотой.
• Йоднегативная зона — этот участок плоского или метаплазированного эпителия, который не окрасился раствором Люголя во время пробы.
• Мозаика и пунктация — два варианта сосудистого рисунка, нередко встречаются вместе с ацетобелым эпителием.

Значение каждой такой находки врач оценивает с учетом клинической ситуации и результатов анализов. Если нужна биопсия, ткань берут там, где расширенная кольпоскопия показала самые выраженные изменения.

В цитологическом заключении используют термины системы Бетесда:

• NILM — интраэпителиальных поражений и злокачественных клеток нет.
• ASC-US — атипичные клетки плоского эпителия неясного значения
• AGC NOS — атипические железистые клетки неясного значения.
• LSIL — плоскоклеточное поражение низкой степени.
• HSIL — плоскоклеточное поражение высокой степени.
• ASC-H, AGC — атипичные клетки найдены, подозрение на поражение высокой степени (ЦИН 2-3 или аденокарциному шейки матки).
• SCC — клетки, характерные для плоскоклеточного рака
• AIS — аденокарцинома in situ (клетки железистого рака шейки матки)

Если эктопия и эктропион шейки матки неосложнённые, жалоб нет, цитология без отклонений, ВПЧ не обнаружен, при кольпоскопии нет патологических изменений, обычно ограничиваются наблюдением. Лечение шейки матки обсуждают в иных ситуациях: при эктропионе с хроническим активным цервицитом, контактных кровянистых выделениях либо при дисплазии и раке шейки матки на фоне эктропиона или эктопии. Метод и сроки лечения определяет врач после полного обследования

Когда врач выбирает наблюдение

Если эрозия шейки матки оказалась неосложнённой эктопией, жалоб нет, а кольпоскопия и цитология (NILM) нормальны, вмешательство не нужно — только плановые осмотры и скрининг в назначенные сроки. Возраст и отсутствие родов — не показание и не противопоказание; всё определяет диагноз.

Когда и чем лечат эрозию?

Лекарственная терапия направлена на причину. Если дефект слизистой возник на фоне воспаления, после лечения, подобранного по анализам, он обычно заживает. Когда причина — атрофия слизистой в постменопаузе, врач может назначить местные препараты с эстрогенами. Выбирать свечи и растворы самостоятельно не стоит: пока возбудитель не определён анализом, препарат подбирается наугад. Лечение ВПЧ-инфекции медикаментозно назначается исключительно врачом в дополнение к хирургическим методам терапии.

К деструкции прибегают, если эктопия и эктропион осложнены хроническим рецидивирующим воспалением и при части диспластических процессов. Методы аблативного лечения (деструкции измененной ткани):

• радиоволновой — на ткань действуют высокочастотные радиоволны;
• лазерная вапоризация — луч лазера послойно испаряет изменённый участок;
• криодеструкция — на участок действуют низкой температурой; глубину такого воздействия контролировать труднее;
• диатермокоагуляция — используется электрический ток; после неё возможны рубцовые изменения, и при планах пациентки на роды врач это учитывает.

При эктропионе может быть применен метод эксцизии или проведена пластика шейки матки.

Какой метод подойдёт, врач определяет после осмотра.

Основным условием, позволяющим выбрать аблативные методы лечения, является исключение по результатам обследования тяжелой дисплазии и рака шейки матки!

Если выявлена тяжёлая степень дисплазии шейки матки, делают эксцизию: измененный участок иссекают целиком, часто в дополнение проводится гистероскопия и биопсия эндометрия для исключения сопутствующей патологии тела матки.

Ни эктопия, ни эктропион предраковыми состояниями не считаются. Предраком называют дисплазию, связанную с ВПЧ-инфекцией, — умеренную и тяжёлую (CIN II–III, HSIL). По данным ВОЗ, у женщин с нормальным иммунитетом на переход от изменённых клеток к раку уходит 15–20 лет. Этого срока достаточно, чтобы при регулярном скрининге изменения были замечены и устранены предраковые изменения.

Народные средства

Спринцевания и тампоны с мёдом, маслами или соком растений — небезопасный способ лечить эрозию: нет доказательной базы, возможны ожог, аллергия, нарушение микрофлоры. Главный риск — потерянное время, ведь за «эрозией» может скрываться дисплазия.

Как правило, эктопия и эктропион шейки матки не мешают зачать и выносить ребёнка. Если вы планируете беременность, заранее стоит сделать ВПЧ-тест, кольпоскопию и цитологию, а если будут выявлены дисплазия или воспаление — пролечить их до зачатия.

Деструкцию у беременных не выполняют: за состоянием наблюдают.

Нашли «эрозию» шейки матки: 5 шагов

1. Уточните у врача вид находки: истинная эрозия, эктопия или эктропион.
2. Сдайте ВПЧ-тест и мазок на онкоцитологию, если результатов нет или срок скрининга подошёл.
3. Пройдите расширенную кольпоскопию; за 48 часов до проведения — без половых контактов, вагинальных свечей и спринцеваний.
4. Обсудите с врачом результаты: наблюдение, лечение воспаления или деструкция. Уточните, сочетается ли эта тактика с тем, когда вы планируете беременность.
5. Запишите дату следующего визита. Бланки с результатами не выбрасывайте: по ним врач сравнит картину в динамике.

Эрозию нашли во время беременности: что делать?

При беременности допустимо выполнять цитологию, ВПЧ-тестирование и кольпоскопию: они помогают исключить дисплазию.

Лечение, как правило, откладывают на послеродовой период, а контроль проводит врач, ведущий беременность.

Лечение до зачатия и беременность после деструкции

У беременных эктопия может появиться или увеличиться — гормоны сдвигают границу эпителия на шейке матки наружу. После родов картину оценивают, когда послеродовой период завершится (при отсутствии особых показаний — через 6-8 недель после родов).

После деструкции беременность возможна. Срок, когда можно планировать зачатие, врач называет на контрольном осмотре — его проводят после заживления.

После эксцизии при следующей беременности врач может назначить контроль длины шейки, ведь именно шейка — нижний отдел матки — удерживает плод до родов. Длину измеряют на УЗИ шейки матки при беременности. Вставая на учёт, расскажите врачу, какое лечение вам проводили

• Эрозией шейки матки называют три состояния: истинную эрозию, эктопию и эктропион. Тактика ведения у каждого своя.
• Лечить или наблюдать гинеколог решает по результатам ВПЧ-теста, кольпоскопии и цитологии: одного внешнего вида шейки матки мало.
• Неосложненную эктопию при нормальных анализах обычно наблюдают.
• Лечение истинной эрозии шейки матки начинают с устранения причины.
• Деструкцию измененного эпителия выполняют только при исключении тяжелой дисплазии и рака шейки матки.
• Записаться к гинекологу в ближайшие дни нужно при кровянистых выделениях после полового акта, в постменопаузе, во время беременности либо в промежутке между менструациями.
• Планируя беременность, обследуйтесь заранее; при эктопии или эктропионе во время беременности — наблюдение.