Как лечат грыжу позвоночника без операции: методы с доказанной эффективностью и сроки

• Консервативное лечение — первый этап при грыже диска без красных флагов: по клинической рекомендации Минздрава России постепенное улучшение вероятно уже за 4–6 недель, а сама грыжа со временем нередко становится меньше.
• Лучше всего поддержаны активность с лечебной физкультурой, короткий курс НПВП и, при сильной корешковой боли, эпидуральная блокада; мануальная терапия, массаж и физиотерапия — вспомогательные методы, тракция при радикулопатии не рекомендуется.
• Экстренная операция нужна при синдроме конского хвоста; в остальных случаях её обсуждают, если за 6–12 недель адекватного консервативного лечения улучшения нет.

Дальше в статье: что из методов подтверждено, а что нет, ориентировочный план по неделям, красные флаги и чем отличается шейная грыжа от поясничной.

Межпозвоночная грыжа (она же грыжа межпозвонкового диска или грыжа диска) — это выход части пульпозного ядра через фиброзное кольцо диска в сторону позвоночного канала. Пока фрагмент не касается нервного корешка, человек может не замечать проблему. Как только корешок сдавлен, возникает та самая простреливающая боль, которая уходит из спины или шеи в руку или ногу. Чаще всего страдают поясничный и шейный отделы, хотя теоретически грыжа способна сформироваться в любой части позвоночника. Тактика лечения будет разной: она подстраивается под отдел, силу боли и наличие неврологических симптомов, поэтому дальше в статье отдельно разобраны и поясница, и шея.

Если вы держите заключение МРТ со словом «грыжа» и уже услышали «только оперировать», не спешите с выводами. По российской клинической рекомендации об операции говорят не с первого дня, а после 6–12 недель безуспешного консервативного лечения; исключение — синдром конского хвоста. Ниже — что реально помогает, каких сроков ждать и в какой момент нужен хирург. Лечение грыжи позвоночника начинают с осмотра невролога и разбора МРТ, а не с выбора «самого сильного» метода.

Многие грыжи без операции уменьшаются. В метаанализе Zhong и соавт. (Pain Physician, 2017; 11 когортных исследований) спонтанная резорбция грыжи поясничного диска отмечена в среднем у 66,66 % пациентов; авторы оговаривают, что рандомизированных исследований по теме нет. Систематический обзор Chiu и соавт. (Clinical Rehabilitation, 2015) показал, что чем крупнее и «свободнее» фрагмент, тем чаще он уменьшается: секвестры регрессировали в 96 % случаев, экструзии — в 70 %, протрузии — в 41 %, выбухания — в 13 %. Полностью исчезли 43 % секвестрированных и 15 % экструзированных грыж.

Клиническая рекомендация Минздрава России «Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия» (2023) прямо советует объяснять пациенту, что заболевание доброкачественное и что грыжа может уменьшиться самостоятельно. Рабочая группа североамериканского общества NASS (Spine Journal, 2014) пришла к похожему выводу — большинство пациентов улучшаются независимо от лечения, — но это консенсус экспертов, а не результат исследований.

Уменьшение выпавшего фрагмента межпозвоночного диска называют резорбцией; её фиксируют повторной МРТ или КТ. Для вас важнее динамика симптомов, чем размер на снимке, поэтому врач смотрит на боль, чувствительность и силу в конечности, а не только на заключение рентгенолога.

Скажу прямо: лечение межпозвонковой грыжи без хирурга для многих пациентов — основной путь, а не «полумера до операции». От врача здесь требуется другое — вовремя распознать тех, кому хирург нужен уже сейчас.

Что делать, если на МРТ грыжа большая, а боль умеренная? — Размер сам по себе не повод для операции: в российской рекомендации поводами названы синдром конского хвоста и отсутствие эффекта за 6–12 недель. По данным Chiu, крупные фрагменты (экструзия, секвестр) уменьшаются чаще небольших выбуханий.

Симптомы, по которым можно заподозрить грыжу, здесь не разбираем — им посвящена отдельная статья «5 признаков межпозвоночной грыжи» в этом же разделе. О том, как снизить нагрузку на позвоночник в быту, мы писали в материале «Как не допустить появления межпозвонковой грыжи».

При корешковом синдроме редко помогает один метод — обычно врач сочетает сразу несколько, и доказательная база у них разная. Наибольшее доверие в российской рекомендации получили три пункта: физическая активность с лечебной физкультурой, короткий курс НПВП и эпидуральное введение глюкокортикоидов при сильной боли, все три отмечены наивысшим уровнем достоверности (УДД 1, УУР А). Мануальную терапию, массаж и физиотерапию авторы рекомендации оценивают скромнее: это вспомогательные элементы общей программы, а не самостоятельное лечение, а тракцию не советуют вовсе. Какая боль у вас — местная в спине или корешковая, отдающая в ногу или руку — врач определит на осмотре и по снимку МРТ, где видно состояние диска и корешка. От этого различия и зависит, какую комбинацию методов он предложит.

Медикаментозная терапия

Препараты уменьшают боль и воспаление вокруг корешка, но саму грыжу не убирают. Российская рекомендация советует НПВП при острой и подострой боли в эффективной дозе и на минимально необходимый срок, желательно не дольше 10–14 дней: при длительном приёме растёт риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. При мышечно-тонической боли возможны миорелаксанты центрального действия, при корешковой — габапентин и прегабалин (УДД 2, УУР В), хотя тот же документ признаёт, что систематический обзор эффективности противоэпилептических препаратов не выявил. NICE NG59 строже: при ишиасе не предлагать габапентиноиды, другие противоэпилептические препараты, пероральные глюкокортикоиды и бензодиазепины, не назначать опиоиды при хроническом ишиасе, а про НПВП помнить о рисках и ограниченной пользе. Препарат, дозу и срок подбирает врач с учётом ваших сопутствующих заболеваний: медикаментозное лечение позвоночника всегда индивидуально.

ЛФК и двигательный режим

Раздел подготовлен врачом ЛФК Спиридоновой Ольгой Владимировной.

Двигаться нужно, а не лежать. Российская рекомендация советует сохранять переносимую физическую, бытовую и рабочую активность: если из-за боли пришлось лечь, постельный режим не должен превышать 3–5 дней, а снижение активности ухудшает прогноз. NICE NG59 тоже призывает продолжать обычные дела. Лечебную физкультуру рекомендация назначает, когда боль ослабла (УДД 1, УУР А): она уменьшает боль, улучшает функцию и предотвращает повторные эпизоды; преимуществ какого-то одного вида упражнений не выявлено, но нужен контроль специалиста и нагрузка по состоянию. Полностью исключать нагрузку на позвоночник не требуется — её дозируют. Отметим и осторожную позицию NASS: данных для рекомендации физической терапии как единственного метода при грыже с радикулопатией недостаточно, поэтому упражнения сочетают с остальным лечением.

На практике действуют так: упражнения выполняют без боли (лёгкий дискомфорт допустим, стреляющая боль в ногу или руку — сигнал остановиться), сначала включают глубокие мышцы, затем работают над гибкостью позвоночника и выносливостью. Первые занятия проходят с инструктором, дальше вы занимаетесь самостоятельно по индивидуальной программе. Подробнее о занятиях — на странице лечебной физкультуры.

Мануальная терапия

Грыжу мануальная терапия не «вправляет»: вернуть фрагмент диска на место руками нельзя. Её цель скромнее — облегчить боль и улучшить движения. Российская рекомендация допускает её при подострой и хронической радикулопатии (УДД 1, УУР А), но предупреждает: при острой форме описан риск увеличения грыжи на МРТ, безопаснее всего мягкие мышечные техники, серьёзные осложнения редки. NICE NG59 считает возможной мануальную терапию только в составе программы с упражнениями, а NASS относит её к вариантам облегчения симптомов (степень рекомендации C). Не подходит она при красных флагах, нарастающем неврологическом дефиците и после недавней травмы позвоночника: перелом сначала нужно исключить. Осторожность нужна и после падения или удара: травмы позвоночника могут не проявляться сразу. Решение о мануальной терапии принимает врач по итогам осмотра и оценки МРТ.

Паравертебральная и эпидуральная блокада

Блокада убирает выраженную корешковую боль, но причину не устраняет. Данные ниже относятся к эпидуральному введению: отдельных положений о паравертебральных блокадах в прочитанных рекомендациях нет. Российская рекомендация советует вводить глюкокортикоиды эпидурально при острой и подострой радикулопатии (УДД 1, УУР А), когда боль сильная и болезнь на ранней стадии; процедуру проводят не чаще четырёх раз в год, лучше под рентген- или УЗ-контролем. NICE NG59 допускает эпидуральную инъекцию анестетика со стероидом при острой тяжёлой боли по ходу седалищного нерва. По оценке NASS, трансфораминальное введение стероида даёт краткосрочное облегчение (2–4 недели) части пациентов (степень A). Чего ждать: временного облегчения, на фоне которого проще начать ЛФК. Чего не ждать: исчезновения грыжи. Как проходит процедура — на странице паравертебральной блокады.

Физиотерапия

Мнения здесь расходятся. NICE NG59 советует не предлагать при боли в спине и ишиасе ультразвук, чрескожную и перкутанную электростимуляцию (TENS, PENS) и интерференционные токи. Из физиотерапии в российской рекомендации назван лишь импульсный низкочастотный электромагнитный фактор при хронической радикулопатии, в составе комбинированной терапии (УДД 2, УУР В). Практический вывод: процедуры не заменяют ЛФК и лекарства; дополнять их у отдельных пациентов можно по решению врача.

Вытяжение позвоночника

Доказанной пользы у вытяжения позвоночника при грыже нет. Российская рекомендация относит скелетную, подводную и аппаратную тракцию к неодобряемым при радикулопатии (УДД 1, УУР А), NICE NG59 советует не предлагать её при боли в пояснице независимо от ишиаса, а NASS признаёт: данных для однозначного «за» или «против» недостаточно. Домашние попытки повисеть на турнике при острой корешковой боли могут не облегчить, а усилить симптомы.

Итоги по методам: эффект и уровень доказательности

• ЛФК и активность — уменьшают боль и повторные эпизоды; российская рекомендация — УДД 1, УУР А (когда боль ослабла); NASS: как единственный метод данных недостаточно; ограничение — красные флаги, нужен контроль специалиста.
• Препараты — НПВП: УДД 1, УУР А, курс желательно 10–14 дней; NICE осторожнее; ограничения — болезни желудка, сердца и почек, решает врач.
• Эпидуральная блокада — временное облегчение сильной боли; российская рекомендация — острая и подострая форма (УДД 1, УУР А); NASS — краткосрочный эффект 2–4 недели.
• Мануальная терапия — мягкие техники, подвижность; российская рекомендация — подострая и хроническая форма; NICE — только с упражнениями; при острой форме риск.
• Физиотерапия — вспомогательное облегчение; NICE против ультразвука, TENS, PENS, интерференции; российская рекомендация — только импульсное электромагнитное поле при хронической форме.
• Тракция — не рекомендуется (российская рекомендация УДД 1, УУР А; NICE); NASS — данных недостаточно.

В плане лечения нет затяжного постельного режима, «вправления» выпячивания, постоянного корсета и добавок «для восстановления диска». Российская рекомендация ограничивает постельный режим 3–5 днями, а корсеты, бандажи и пояса при радикулопатии не рекомендует (кроме случаев, когда ортопедическая коррекция показана по другой причине); NICE NG59 также советует не предлагать пояса и корсеты. Метода, который возвращал бы фрагмент диска «на место», и добавок вроде хондроитина или коллагена в этих документах мы не нашли.

• Постельный режим дольше 3–5 дней. Первые дни при сильной боли покой допустим, затем рекомендации требуют вернуться к активности: по тексту российской рекомендации, снижение бытовой и рабочей активности ухудшает прогноз.
• «Вправление» грыжи. Ни руками, ни аппаратом фрагмент в кольцо не возвращают. Уменьшение идёт своим ходом, как резорбция, и «сделать за сеанс» его нельзя.
• Постоянный корсет. Российская рекомендация и NICE NG59 не советуют фиксировать поясницу при радикулопатии; корсет уместен лишь по отдельным показаниям, которые определяет врач.
• БАДы «для восстановления диска». Хондроитин, коллаген и «пептиды» как способ уменьшить грыжу в клинической рекомендации Минздрава и NICE не упомянуты; убедительных данных для такой рекомендации мы не нашли.

Обещают убрать грыжу за 5 сеансов без операции — стоит ли верить? — Уточните механизм: как конкретно процедура должна воздействовать на фрагмент диска и в каком источнике это описано. Ни российская рекомендация, ни NICE NG59 не описывают способа устранить грыжу по фиксированному расписанию сеансов. Боль действительно может отступить за несколько визитов, только это ощущение облегчения не равно исчезновению грыжи на контрольной МРТ.

Если лечение идёт консервативно, мы в клинике обычно назначаем три контрольных осмотра — ориентировочно на 2, 6 и 12 неделе. Подчеркну: это наша внутренняя схема, а не строгий норматив. В официальной российской рекомендации рамки шире: заметное улучшение, как правило, наступает за 4–6 недель, а вопрос об операции поднимают, когда за 6–12 недель терапия так и не сработала. Какие сроки подойдут именно вам — решит лечащий врач.

1. Неделя 0 — старт. Что делаем: осмотр невролога, разбор МРТ, поиск красных флагов, курс препаратов, при выраженной корешковой боли — блокада, дозированная активность. Ориентир: боль перестаёт мешать спать и ходить. Если этого нет — повторный осмотр и пересмотр схемы препаратов.
2. Неделя 2 — первая контрольная точка. Что делаем: оцениваем ответ на препараты (НПВП, как помним, не дольше 10–14 дней) и, когда боль ослабла, подключаем ЛФК с инструктором. Ориентир: боль в ноге или руке меньше, онемение и слабость не нарастают. Если нет — врач перепроверяет неврологический статус; при усилении слабости консультация нейрохирурга не откладывается.
3. Неделя 6 — вторая контрольная точка, конец окна 4–6 недель. Что делаем: расширяем упражнения, возвращаем рабочую и бытовую нагрузку; мануальную терапию при подострой или хронической форме добавляем по решению врача. Ориентир: боль эпизодическая, функция восстанавливается. Если нет — по российской рекомендации назначают МРТ или КТ и консультацию нейрохирурга, а мы пересматриваем тактику: другая программа, повторная блокада (не чаще четырёх раз в год), мнение нейрохирурга.
4. Неделя 12 — третья контрольная точка. Что делаем: оцениваем итог курса и составляем план поддерживающих упражнений. Ориентир: боль не ограничивает жизнь, дефицита нет. Если нет — по российской рекомендации при отсутствии эффекта за 6–12 недель обсуждают микрохирургическую дискэктомию.

Показаний к операции по российской рекомендации, по сути, два. Экстренное — синдром конского хвоста, когда вмешательство нужно провести в первые дни без промедления. Плановое — ситуация, когда консервативное лечение шло 6–12 недель и не дало результата: тогда удаление фрагмента диска, открытым способом или эндоскопически, снимает боль и восстанавливает функцию заметно быстрее, чем продолжение прежней терапии. В список плановых показаний также попадают нарастающий парез ноги и тяжёлая инвалидизация из-за боли. У NICE NG59 логика похожая: декомпрессию предлагают, если консервативные методы не улучшили боль и функцию, а результаты снимков соответствуют клинической картине. Размера грыжи на МРТ среди показаний нет ни там, ни там. И ещё одна оговорка из рекомендации: доказательств, что операция даёт преимущество перед консервативным лечением спустя 1–4 года, не найдено.

Ниже — красные флаги. Заметили у себя хотя бы один — не откладывайте, к врачу нужно попасть в тот же день:

• синдром конского хвоста: если появились нарушения мочеиспускания или дефекации, онемение в области промежности или слабость в стопах — это экстренная ситуация;
• слабость, которая быстро нарастает — в стопе, кисти или во всей конечности;
• боль в позвоночнике вместе с температурой, резкой необъяснимой потерей веса, историей онкологического заболевания или недавней травмой позвоночника.

Обсуждать операцию на консилиуме стоит при выраженной корешковой боли без улучшения за 6–12 недель адекватной консервативной терапии, при стойком парезе и при тяжёлой инвалидизации из-за боли.

Что делать, если хирург рекомендует операцию, а невролог — продолжать лечение? — Это не противоречие: хирург оценивает снимок, невролог — динамику. Попросите обоих назвать критерии: при каком результате на 6-й неделе тактика меняется. Второе мнение перед плановой операцией на позвоночнике — разумный шаг.

Разобрать МРТ и составить план консервативного лечения вы можете на консультации невролога в нашей клинике. Если операция всё же состоялась, следующий этап — реабилитация после операций на позвоночнике.

Российская рекомендация и NICE NG59 посвящены пояснично-крестцовому отделу, поэтому сроки из них (4–6 и 6–12 недель) на шею напрямую не переносят. По систематическому обзору Wong и соавт. (Spine Journal, 2014), у пациентов с грыжей шейного межпозвоночного диска и радикулопатией заметное улучшение приходится на первые 4–6 месяцев, а полное восстановление у примерно 83 % занимает 24–36 месяцев; данных при этом мало (обзор опирается на три исследования с низким риском смещения). Общая логика лечения позвоночника в шейном и поясничном отделе похожа: активность, упражнения, препараты, при сильной боли блокада. Отличаются анатомические условия: шейный позвоночный канал уже, рядом спинной мозг, поэтому врач внимательнее ищет признаки его сдавления (миелопатию), а из упражнений убирает резкие движения и осевую нагрузку на голову.

Особенности шейной грыжи

При шейной грыже боль обычно распространяется в лопатку, плечо, руку и пальцы, к ней могут добавиться онемение и слабость кисти. Отдельно стоит запомнить сигналы тревоги именно для шеи: неловкость движений в руках, изменившаяся походка, сбои в работе тазовых органов. Эти признаки указывают на возможное сдавление спинного мозга и требуют срочной консультации врача. Резкие повороты головы в рамках мануальной терапии при шейной грыже обычно не используют.

Лечебная гимнастика для шейного отдела: принципы и 5 базовых упражнений

Комплекс проверен и согласован врачом ЛФК Спиридоновой Ольгой Владимировной. Приступайте к нему только после консультации врача и не в период острой боли. Все движения выполняются медленно, в пределах амплитуды без боли, дыхание при этом задерживать не нужно. Сколько раз и как часто повторять упражнения, определит врач ЛФК индивидуально.

1. Ретракция подбородка. Сядьте с прямой спиной и мягко втяните подбородок назад — получится лёгкий «второй подбородок». Задержите позу секунду, затем расслабьтесь. Нагрузку получают глубокие сгибатели шеи.
2. Изометрия «лоб — ладонь». Положите ладонь на лоб и создайте лёгкое давление лбом в ладонь так, чтобы голова оставалась неподвижной. Повторите приём, переместив ладонь на затылок.
3. Боковая изометрия. Прижмите ладонь к виску и надавите головой в неё, сохраняя шею прямой. Затем сделайте то же самое с другой стороны.
4. Сведение лопаток. Опустите плечи вниз и мягко сблизьте лопатки друг с другом, задержитесь на пару секунд и отпустите. Приём снимает напряжение там, где шея переходит в грудной отдел.
5. Медленные повороты головы. Плавно поворачивайте голову, пока не почувствуете лёгкое натяжение без боли, затем вернитесь в исходное положение. Резкие запрокидывания и круговые движения головой исключены.

При шейной грыже из программы исключают круговые вращения головой, запрокидывание, «мостик» и рывки. Занятие прекращают, если усилились боль или онемение в руке.

Массаж шейно-грудного отдела: когда можно, когда нельзя

Массаж шейно-грудного отдела при грыже допустим вне обострения: он может облегчить боль и подготовить мышцы к упражнениям, но грыжу не лечит. Для пояснично-крестцовой радикулопатии российская рекомендация советует массаж при хронической форме (УДД 1, УУР А), тогда как эксперты ряда стран не рекомендуют его из-за недостатка доказательств; отдельных данных по шее мы не нашли. Откладывают массаж при острой сильной боли, нарастающем онемении и слабости в руке, признаках миелопатии, инфекции, онкологии и нарушениях свёртывания. Решение остаётся за врачом; в клинике есть массаж шейно-грудного отдела позвоночника по рекомендации специалиста.

• Если красных флагов нет, лечение грыжи позвоночника начинают консервативно: метаанализ Zhong и соавт. (2017) показал спонтанное уменьшение поясничной грыжи у 66,66 % пациентов, а обзор Chiu и соавт. (2015) — что чаще всего это происходит с экструзиями и секвестрами.
• Самую сильную доказательную базу имеют активность с ЛФК, короткий курс НПВП и эпидуральная блокада при выраженной боли. Мануальная терапия работает как дополнение к упражнениям при подострой и хронической форме.
• У физиотерапии доказательства слабые, у тракции — отрицательные. За рамками плана остаются постельный режим дольше 3–5 дней, «вправление» грыжи и БАДы «для диска».
• Прогресс удобно проверять на 2, 6 и 12 неделе: если за 6–12 недель улучшения нет, встаёт вопрос об операции.
• Экстренная операция нужна только при синдроме конского хвоста, в остальных случаях к ней переходят после неудачного консервативного лечения — сам по себе размер грыжи на МРТ операцию не оправдывает.
• Рекомендации для поясницы нельзя механически переносить на шею: принципы похожи, но упражнения и мануальные техники там требуют большей осторожности.

Держите в руках заключение МРТ и не знаете, что делать дальше? Запишитесь к неврологу — на приёме врач разберёт снимки и составит план консервативного лечения; подробности о направлении смотрите на странице неврология. Цены уточняйте в прайс-листе.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Информация имеет ознакомительный характер. Не является медицинской рекомендацией. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.