Какие анализы назначает невролог и зачем: при онемении, слабости, головной боли

Невролог назначает лабораторные исследования, чтобы найти обратимые причины неврологических симптомов: дефицит витамина B12, нарушение обмена глюкозы, сбой в работе щитовидной железы, анемию, воспаление. Онемение, слабость и головокружение иногда связаны с изменениями в крови, а не с повреждением нервной системы, и МРТ такие причины не показывает. При полинейропатии зарубежные руководства выделяют небольшой набор с наибольшей информативностью: глюкоза, витамин B12 и электрофорез белков сыворотки, а полный перечень врач подбирает под жалобу. Ниже — при каких жалобах нужна лаборатория, когда достаточно МРТ или ЭНМГ и как подготовиться к приёму.

Анализы, которые назначает невролог, — это лабораторные исследования крови (реже мочи и спинномозговой жидкости), нужные, чтобы найти или исключить обратимые причины неврологических симптомов: дефицит витамина B12, нарушение обмена глюкозы, болезни щитовидной железы, анемию, воспаление. Они не заменяют осмотр, МРТ или ЭНМГ, а дополняют их там, где источник жалобы — не сам нерв, а обмен веществ.

Если вы уже сделали МРТ, услышали «без патологии», а руки по-прежнему немеют, направление на кровь может выглядеть лишним. На деле именно лаборатория помогает врачу-неврологу отличить болезнь нерва от состояния, при котором нерв страдает вторично и восстанавливается после лечения причины.

Нервная система работает благодаря глюкозе, витаминам группы B, гормонам щитовидной железы и кислороду, который переносит гемоглобин — стоит одному из этих показателей выйти за рамки нормы, и появляются онемение, слабость, головокружение или боль. Такие симптомы неврология относит к вторичным: их вызывает не сама нервная ткань, а другая болезнь или дефицит где-то в организме. Чтобы отличить эту группу причин от повреждения нерва, врач назначает анализы крови и мочи — они показывают метаболические, эндокринные и воспалительные нарушения, поддающиеся лечению.

Направление в лабораторию ищет именно обратимые причины — те, где лечение основного заболевания снимает и неврологические симптомы: так бывает при диабетической нейропатии, дефиците B12, гипотиреозе, анемии. МРТ (магнитно-резонансная томография) в этом не помощник: она показывает структуру — грыжу, опухоль, очаг демиелинизации, — но не измеряет уровень сахара или витамина. Поэтому «чистый» снимок ничего не говорит о причине, которую покажет только анализ крови.

Обязательно ли сдавать анализы, чтобы невролог поставил диагноз? — Не всегда. Мигрень и головную боль напряжения врач распознаёт по жалобам и осмотру без единого анализа, лаборатория подключается только при признаках другой, вторичной головной боли. Иначе обстоит дело с онемением, слабостью и полинейропатией: здесь без анализов легко упустить дефицит B12 или сбой в обмене глюкозы — руководство Американской академии неврологии (AAN) называет именно эти показатели самыми информативными. Поэтому кровь в таких случаях берут ещё до того, как выбрано лечение.

Когда анализы неврологу не нужны

Лаборатория малоинформативна при ряде неврологических заболеваний, если картина жалоб и осмотра типична и объяснима без неё. Типичная мигрень и головная боль напряжения — клинические диагнозы, и без признаков вторичной головной боли кровь обычно не нужна. При головокружении, по обзору в журнале American Family Physician (2010), лабораторные и лучевые методы играют в диагностике небольшую роль. Ночные судороги икроножных мышц тоже, как правило, не требуют лабораторного подтверждения. Решение принимает невролог после осмотра: если он не назначил исследования, это, как правило, означает, что они не изменят тактику.

Повод для анализов — жалобы, за которыми часто стоит сбой обмена веществ или гормонов: покалывание и онемение в руках или ногах, слабость, головокружение, мышечные судороги, головная боль, которая ведёт себя не так, как обычно. Какие именно анализы попадут в список, решает не только жалоба, но и возраст пациента, сопутствующие диагнозы и лекарства, которые он принимает.

Онемение и слабость в руках и ногах

Когда онемение симметрично охватывает стопы и кисти по типу «носков и перчаток», врач-невролог первым делом думает о полинейропатии. Руководство AAN (2009) выделяет для неё три самых информативных теста: глюкозу, витамин B12 с метаболитами (метилмалоновая кислота) и электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией, а обзор JAMA (2015) добавляет к ним общий анализ крови (ОАК), комплексную биохимию и глюкозотолерантный тест. Заподозрить дефицит B12 можно и без картины полинейропатии — тогда первичная оценка ограничивается ОАК и уровнем самого витамина. Если же на первый план выходит слабость мышц, врач может дополнительно проверить креатинфосфокиназу (КФК, фермент мышечной ткани), электролиты и ТТГ (тиреотропный гормон).

Головокружение

При головокружении невролог сначала разделяет вестибулярное (иллюзия вращения) и невестибулярное (предобморочное состояние, ощущение неустойчивости). Диагноз строится на анамнезе и простых осмотровых пробах: поиск нистагма, проба Дикса — Холлпайка, измерение давления лёжа и стоя. Причиной предобморочного состояния могут быть многие лекарства, поэтому врач уточняет список препаратов. Кровь при головокружении назначают избирательно, например когда по жалобам и осмотру есть подозрение на анемию или нарушение обмена глюкозы. При вестибулярном головокружении с классической картиной лаборатория малоинформативна.

Головная боль

При типичной мигрени или головной боли напряжения лабораторные исследования, как правило, не нужны. Невролог может направить на ОАК, СОЭ и С-реактивный белок, когда есть признаки, не укладывающиеся в первичную головную боль. В списке настораживающих признаков SNNOOP10 (Neurology, 2019) — лихорадка и другие системные симптомы, впервые возникшая или изменившаяся по характеру боль, прогрессирующее течение и начало в возрасте старше 65 лет. Повышенная СОЭ — один из показателей, по которым оценивают вероятность височного артериита, а его поздняя диагностика грозит потерей зрения (обзор в JAMA, 2002), поэтому такое подозрение врач проверяет без промедления.

Судороги и спазмы мышц

Ночные судороги икроножных мышц знакомы многим взрослым. По обзору в American Family Physician (2012), их причиной чаще считают утомление мышц и нарушение работы нерва, а не сдвиги электролитов, и лабораторное подтверждение, как правило, не требуется. Врач может назначить исследования, если судороги сопровождаются слабостью или есть цирроз печени или диализ, при которых судороги встречаются чаще. Если мышечные боли начались на фоне приёма статинов, врач может оценить КФК, чтобы не пропустить лекарственную миопатию. Если по результатам всё в норме, а спазмы сопровождаются слабостью, следующий шаг — ЭНМГ.

Полинейропатия — это множественное поражение периферических нервов, которое проявляется симметричным онемением, жжением и слабостью в стопах и кистях. По обзору в JAMA (2015), периферической нейропатией страдают 2–7% населения. Причиной нередко становятся общие нарушения: диабет, дефицит витаминов, алкоголь, болезни почек и щитовидной железы. Есть и наследственные формы, для их подтверждения AAN рекомендует генетическое тестирование. Поэтому при полинейропатии лаборатория даёт врачу больше сведений, чем визуализация, а ЭНМГ оценивает работу нерва, но причину не называет.

Руководство AAN (2009) по дистальной симметричной полинейропатии называет три исследования с наибольшей информативностью: глюкоза, витамин B12 с метаболитами и электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией (уровень доказательности C). Обзор JAMA (2015) для полинейропатии без известной причины добавляет ОАК, комплексную биохимию с креатинином и печёночными ферментами и глюкозотолерантный тест. ТТГ врач добавляет при подозрении на болезнь щитовидной железы, а при подозрении на аутоиммунную или наследственную форму назначает расширенное обследование. Для конкретной причины, например диабета, невролог опирается на действующие клинические рекомендации Минздрава РФ.

Полинейропатия — это всегда диабет? — Нет. Диабет — одна из известных причин, но не единственная. Дефицит B12, гипотиреоз, злоупотребление алкоголем, хроническая болезнь почек, некоторые препараты и наследственные формы дают похожую картину, и у части пациентов причин несколько. Разделить их без лабораторных данных невозможно, поэтому невролог назначает кровь до постановки окончательного диагноза.

Сдать необходимые анализы можно в лаборатории клиники — в том числе анализ крови по перечню, который выдаст врач на приёме.

Набор исследований зависит от жалобы, а отклонение в результате для врача становится развилкой: скорректировать дефицит, передать пациента смежному специалисту, пересмотреть препарат или перейти к инструментальной диагностике. Ниже типовые примеры без персональных данных, а не результаты исследования.

Онемение стоп и повышенный HbA1c

Вот типичный случай: пациент жалуется на жжение в стопах, МРТ поясничного отдела ничего не находит, а гликированный гемоглобин оказывается выше нормы. Именно этот показатель лаборатории разводит по разным полюсам нейропатию и проблему позвоночника — без него жжение легко списать на остеохондроз и не заметить настоящую причину. Дальше маршрут разделяется: подбор терапии диабета переходит к эндокринологу, а невролог берёт на себя симптоматическое лечение нейропатической боли.

Слабость, утомляемость и низкий B12

При слабости в ногах, шаткости и снижении памяти в общем анализе крови могут обнаружить увеличенные эритроциты, а витамин B12 оказывается сниженным. Врач может назначить восполнение дефицита и ищет причину нехватки: операции на желудке, приём метформина дольше четырёх месяцев, длительный приём препаратов, снижающих кислотность желудка, вегетарианскую диету (обзор в American Family Physician, 2017). Нужна ли после этого инструментальная диагностика, решает врач.

Мышечные боли на фоне статинов и высокая КФК

Спазмы и ноющая боль в бёдрах у пациента, принимающего статины, при повышенной КФК требуют оценки лекарственной причины. Невролог совместно с кардиологом решает вопрос о замене или отмене препарата. Менять или прекращать приём статинов самостоятельно нельзя: это решение принимает только врач.

Все анализы в норме при нарастающей слабости

Слабость в кистях прогрессирует, а лабораторный набор в норме. Это повод не откладывать ЭНМГ и МРТ: обменные причины менее вероятны, и врач ищет структурную. Нормальный результат тоже меняет тактику, потому что сужает круг поиска.

У каждого метода свой вопрос, на который он отвечает. Лаборатория смотрит на обмен веществ, МРТ — на структуру мозга и позвоночника, а ЭНМГ измеряет, как нервы и мышцы проводят импульс. Структурную патологию МРТ увидит, обменную — нет, поэтому невролог подбирает метод под конкретную жалобу: при слабости с подозрением на полинейропатию в ход часто идут сразу и лаборатория, и ЭНМГ.

Как распределяются методы:

• Кровь и моча помогают увидеть уровень глюкозы, B12, гормонов щитовидной железы, гемоглобина, электролитов и маркеры воспаления — их обычно берут при симметричном онемении, слабости, невестибулярном головокружении и головной боли, которая протекает нетипично.
• МРТ находит то, что лаборатория не увидит: грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, опухоли, очаги демиелинизации, последствия инсульта. К ней обращаются при онемении по ходу одного корешка, боли в спине с отдачей в ногу, очаговых симптомах и головной боли с настораживающими признаками.
• ЭНМГ (электронейромиография) показывает скорость проведения импульса по нерву, уровень поражения — корешок, сплетение или сам нерв, — и состояние мышцы. Её назначают при слабости с атрофией мышц и при подозрении на туннельный синдром или полинейропатию.

Если МРТ в норме, зачем сдавать кровь? — Потому что МРТ и лабораторные исследования ищут разное. Нормальный снимок исключает структурную причину, но не отвечает, почему немеют стопы. Дефицит B12 или начальное нарушение обмена глюкозы на МРТ не видны, а лечатся они принципиально иначе, чем грыжа.

Подготовка к первичному приёму врача-невролога (невропатолога) сводится к четырём шагам: описать симптомы с датами, собрать старые результаты и список лекарств, соблюсти условия сдачи крови и уточнить, насколько свежими должны быть результаты. Так врач за один визит получает полную картину, а вам не приходится записываться на повторный приём врача-невролога только из-за недостающих данных.

1. Запишите симптомы и хронологию. Когда началось онемение или слабость, где именно, что усиливает и облегчает, есть ли связь со временем суток. Для врача это основа анамнеза; заметки на телефоне достаточно.
2. Возьмите старые результаты и список препаратов. МРТ, ЭНМГ, прошлые исследования, выписки. Отдельно — все лекарства и добавки с дозами: часть таких жалоб вызывают препараты.
3. Сдавайте кровь по правилам лаборатории. Как правило, утром натощак, без алкоголя и тяжёлых нагрузок накануне. Сколько часов не есть перед конкретным тестом (например, ТТГ или ферритин), уточните в лаборатории клиники при записи.
4. Уточните срок актуальности. Требования к «свежести» результатов зависят от исследования и цели; какие данные врач примет, а какие попросит пересдать, лучше спросить при записи на консультацию.

Хотите прийти на первый приём уже с готовыми анализами — разумный базовый набор это ОАК, глюкоза, B12 и ТТГ. Дальше список расширять самостоятельно не нужно: остальные исследования врач добавит только при конкретном подозрении. Записаться на приём к неврологу (невропатологу) можно на странице консультации невролога, стоимость услуг — в прайс-листе.

• Цель лабораторных исследований у невролога — найти обратимую причину жалобы: сбой в обмене глюкозы, дефицит B12, гипотиреоз, анемию.
• При онемении и слабости зарубежные руководства выделяют как самые информативные глюкозу, витамин B12 и электрофорез белков сыворотки. Врач дополняет их ОАК и другими анализами по жалобе, а точный перечень для конкретного диагноза определяет с опорой на клинические рекомендации Минздрава РФ.
• Среди неврологических диагнозов полинейропатия держится на лаборатории больше остальных: кровь ищет причину, а работу самого нерва оценивает ЭНМГ.
• Типичная мигрень и головная боль напряжения обычно обходятся без анализов крови — их назначают, только если появились настораживающие признаки.
• Даже нормальный результат анализа не бесполезен: он сужает круг причин и направляет поиск к МРТ или ЭНМГ. Если онемение, слабость или головная боль держатся, разумнее обратиться к неврологу, чем ждать, что пройдёт само.

Если симптомы совпадают с описанными, запишитесь на консультацию невролога в Куркино: при очном визите невролог проводит неврологический осмотр и определяет, что из лабораторных и инструментальных обследований нужно именно вам. Невролога в Москве принимают в двух филиалах: ул. Юровская, д. 93, корп. 1 (м. Планерная) и ул. Соколово-Мещерская, 16/114.

Информация имеет ознакомительный характер. Не является медицинской рекомендацией. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.