Изжога: когда нужна гастроскопия

Изжога — это ощущение жжения или дискомфорта за грудиной, распространяющееся вверх от эпигастральной области к шее. Она возникает вследствие заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и раздражения его слизистой оболочки.

Изжога является одним из наиболее частых гастроэнтерологических симптомов: эпизодически её испытывает значительная часть взрослого населения, а у 20–40% людей она носит регулярный характер. Несмотря на кажущуюся безобидность, хроническая изжога требует внимательного отношения, поскольку может быть проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и фактором риска развития осложнений, требующих эндоскопической диагностики.

Изжога развивается при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера — мышечного кольца на границе пищевода и желудка, которое в норме препятствует обратному забросу содержимого. Ключевые причины:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание, при котором повторяющиеся забросы желудочного или дуоденального содержимого приводят к воспалению слизистой пищевода (рефлюкс-эзофагиту) и характерным симптомам.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение части желудка в грудную полость, нарушающее функцию сфинктера.
• Функциональная изжога — состояние, при котором эндоскопические признаки эзофагита отсутствуют, а симптомы обусловлены повышенной чувствительностью слизистой пищевода к обычному рефлюксу.
• Лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, препараты железа, кальций, бета-блокаторы, седативные средства.
• Беременность — вследствие повышения внутрибрюшного давления и гормональной релаксации сфинктера.
• Нарушения моторики пищевода (ахалазия, склеродермия) и замедленное опорожнение желудка.
• Избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, кофе, шоколадом, жирной и острой пищей.

Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС) не является скрининговым методом для всех пациентов с изжогой. Решение о её назначении принимается на основании клинической картины, возраста и наличия тревожных симптомов. Существуют чёткие показания, при которых откладывать эндоскопическое исследование недопустимо.

1. Наличие симптомов тревоги («красных флагов»):

• Дисфагия — ощущение затруднения или остановки пищи при глотании, как для твёрдой, так и для жидкой пищи.
• Одинофагия — боль при глотании.
• Желудочно-кишечное кровотечение: рвота с примесью крови или «кофейной гущи», чёрный дегтеобразный стул (мелена), выявление скрытой крови в кале, признаки анемии (слабость, бледность, одышка).
• Непреднамеренная потеря массы тела (более 5% за 3–6 месяцев).
• Стойкая рвота, особенно повторяющаяся, или рвота с примесью крови.
• Боль в эпигастрии или за грудиной, не связанная с приёмом пищи, сохраняющаяся в ночное время, иррадиирующая в спину или плечо.
• Отсутствие эффекта от адекватной антисекреторной терапии (ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе в течение 2–4 недель).

2. Возраст и длительность анамнеза:

• Возраст старше 45–50 лет при впервые возникшей или изменившейся изжоге, особенно у мужчин с длительным анамнезом курения и употребления алкоголя, что повышает риск злокачественных новообразований пищевода и желудка.
• Длительность изжоги более 5 лет, особенно с частыми ночными симптомами, — показание для однократной гастроскопии с целью исключения пищевода Барретта (предракового состояния, связанного с хроническим рефлюксом).

3. Сочетание с факторами риска:

• Отягощённый семейный анамнез по аденокарциноме пищевода или желудка, пищеводу Барретта.
• Курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров.

При наличии хотя бы одного из перечисленных признаков гастроскопия должна быть выполнена в кратчайшие сроки, поскольку позволяет визуально оценить состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить эрозии, язвы, стриктуры, пищевод Барретта и опухоли, а также выполнить биопсию для гистологического исследования.

Эндоскопическое исследование даёт прямую визуальную информацию о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

• Рефлюкс-эзофагит — воспаление, эрозии, язвы слизистой пищевода. Степень тяжести классифицируется по Лос-Анджелесской системе (A–D), что определяет тактику лечения и прогноз.
• Пищевод Барретта — замещение нормального плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием под воздействием хронического рефлюкса. Является предраковым состоянием, требует динамического наблюдения.
• Стриктуры (сужения) пищевода — рубцовые изменения вследствие длительного воспаления.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — оценивается её размер и характер.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — как возможная причина диспепсических симптомов.
• Злокачественные новообразования — на ранних стадиях часто бессимптомны, поэтому эндоскопия у пациентов группы риска имеет решающее значение.

Важно понимать, что у значительной части пациентов с типичной изжогой и отсутствием тревожных симптомов при эндоскопии не выявляется видимых изменений (так называемая неэрозивная рефлюксная болезнь). Это не исключает диагноза ГЭРБ, но позволяет исключить осложнения и не требует повторной гастроскопии без новых показаний.

Подготовка к гастроскопии несложна, но обязательна. Исследование выполняется строго натощак: последний приём пищи за 8–10 часов до процедуры, жидкости — за 3–4 часа. За несколько дней рекомендуется исключить продукты, усиливающие газообразование, и алкоголь. Пациент должен сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах, особенно антикоагулянтах, которые могут потребовать временной отмены. Процедура выполняется в положении лёжа на левом боку, длится 5–15 минут, при необходимости применяется местная анестезия глотки или внутривенная седация, позволяющая провести исследование без дискомфорта. Биопсия, если она выполняется, безболезненна и занимает несколько секунд.

Когда гастроскопия не может быть выполнена или не даёт полной картины, применяются другие исследования:

• Внутрипищеводная суточная pH-метрия — золотой стандарт для подтверждения патологического гастроэзофагеального рефлюкса, особенно при неэрозивной форме, резистентной к терапии. Позволяет оценить частоту, длительность и связь забросов с симптомами.
• Манометрия пищевода — измерение давления и координации сокращений пищевода и сфинктера; показана перед хирургическим лечением, при подозрении на нарушение моторики.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием — выявляет грыжу, стриктуры, нарушение проходимости, но уступает по информативности эндоскопии для оценки слизистой.

Терапия изжоги всегда начинается с модификации образа жизни и диетических рекомендаций, которые сохраняют значение на всех этапах.

• Изменение образа жизни: снижение массы тела при ожирении, отказ от курения и алкоголя, нормализация режима питания (небольшие порции, не ложиться в течение 2–3 часов после еды), сон с приподнятым головным концом кровати на 15–20 см, отказ от тесной одежды.
• Диетические ограничения: исключение или уменьшение продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (жирное, шоколад, кофе, мята, лук, чеснок, томаты, цитрусовые, острая пища), газированных напитков.

Медикаментозная терапия:

• Антациды и альгинаты — быстро нейтрализуют кислоту или создают защитный барьер на поверхности желудочного содержимого. Эффективны при эпизодической изжоге.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, эзомепразол, пантопразол и др. Основная группа для лечения ГЭРБ. Назначаются курсом от 4 до 8 недель при эрозивном эзофагите и рецидивирующей изжоге.
• Н2-блокаторы (фамотидин) — применяются при невозможности приёма ИПП или для дополнительного контроля ночной симптоматики.
• Прокинетики (домперидон, итоприд) — улучшают моторику пищевода и желудка, используются в комбинированной терапии.

При неэффективности консервативного лечения и подтверждённой ГЭРБ с осложнениями рассматривается хирургическая коррекция (фундопликация), однако решение принимается строго после всестороннего обследования и совместного обсуждения с гастроэнтерологом и хирургом.

Изжога не должна восприниматься как тривиальное неудобство. Внимательное отношение к её характеру, особенно появление тревожных симптомов, своевременное обращение к врачу и обоснованное выполнение гастроскопии позволяют не только устранить неприятные ощущения, но и предотвратить серьёзные осложнения.