Акне у взрослых: причины, механизмы развития и современная лечебная тактика

Понимание причин в каждом конкретном случае является залогом успешного лечения, поскольку универсальной схемы, устраняющей акне у всех пациентов, не существует.

• Гормональные факторы. Наиболее частая причина у женщин. Относительный или абсолютный избыток андрогенов, в том числе в рамках синдрома поликистозных яичников, врождённой дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии, стимулирует себоциты.
• Стресс. Хронический стресс приводит к повышению уровня кортизола и андрогенов надпочечникового происхождения, что напрямую усиливает продукцию себума и воспаление.
• Косметические средства с комедогенным потенциалом. Жирные кремы, плотные тональные основы, масла и некоторые солнцезащитные средства, не адаптированные для жирной и проблемной кожи, могут провоцировать закупорку пор.
• Лекарственные препараты. Угревые высыпания могут вызывать глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, препараты лития, некоторые противотуберкулёзные, противосудорожные средства и витамины группы В, особенно В6 и В12 при длительном приёме в высоких дозах.
• Питание. Современные исследования подтверждают негативное влияние высокогликемической диеты и, возможно, чрезмерного потребления молочной продукции, особенно обезжиренного молока, на течение акне.
• Эндокринные и метаболические заболевания. Инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, заболевания щитовидной железы, гиперкортицизм.
• Курение. Данные противоречивы, однако ряд исследований указывает на ассоциацию курения с особым типом акне — так называемым «акне курильщика».
• Генетическая предрасположенность. Наличие акне у родителей, особенно с тяжёлым и длительным течением, существенно повышает вероятность заболевания у потомства.

У большинства пациентов с лёгкой и средней степенью акне диагноз основывается на клинической картине и не требует обширного лабораторного обследования. Однако при появлении «красных флагов» показан углублённый диагностический поиск с привлечением смежных специалистов.

Сигналы для расширенного обследования:

• внезапное появление выраженного акне у женщины старше 25 лет, особенно резистентного к стандартной наружной терапии;
• сопутствующие нарушения менструального цикла, бесплодие, избыточное оволосение, облысение по мужскому типу, ожирение;
• наличие других признаков гиперандрогении и метаболических нарушений;
• акне, не отвечающее на терапию в течение 3–6 месяцев адекватного лечения.

Врач-дерматолог совместно с эндокринологом или гинекологом-эндокринологом может назначить дополнительные исследования.

• Гормональный профиль: свободный и общий тестостерон, дигидроэпиандростерон-сульфат, 17-ОН-прогестерон, пролактин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол — по показаниям, в определённые дни цикла.
• УЗИ органов малого таза: для исключения синдрома поликистозных яичников.
• Оценку углеводного обмена: глюкоза натощак, HbA1c, при необходимости — пероральный глюкозотолерантный тест с определением инсулина.
• Липидный спектр.

Базовый уход является обязательным компонентом терапии любой степени тяжести. Его цели — мягкое очищение, увлажнение и защита от солнца.

• Очищение дважды в день с помощью мягких бессульфатных средств, не нарушающих гидролипидную мантию.
• Ежедневное применение увлажняющих средств, адаптированных для жирной и склонной к акне кожи, часто с ниацинамидом, цинком, керамидами.
• Фотопротекция: использование некомедогенных солнцезащитных средств с SPF 30 и выше. Это особенно важно на фоне лечения ретиноидами и кислотами, повышающими фоточувствительность, а также для профилактики поствоспалительной гиперпигментации.

Наружные препараты — средства первой линии при лёгкой и средней степени акне.

• Топические ретиноиды: адапален, третиноин, тазаротен, трифаротен. Нормализуют фолликулярный гиперкератоз, обладают противовоспалительным эффектом и являются основой как лечебной, так и поддерживающей терапии. Наносятся вечером на всё лицо, а не точечно.
• Бензоила пероксид. Обладает выраженным антибактериальным действием в отношении C. acnes, не вызывает резистентности. Может вызывать раздражение и обесцвечивать ткани.
• Местные антибиотики: клиндамицин, эритромицин. Назначаются строго в комбинации с бензоила пероксидом или ретиноидами для предотвращения развития устойчивости бактерий. Не применяются в виде монотерапии.
• Азелаиновая кислота. Уменьшает гиперкератоз, воспаление и пигментацию, разрешена во время беременности.
• Комбинированные препараты: адапален + бензоила пероксид, клиндамицин + бензоила пероксид и другие. Повышают комплаентность и эффективность лечения.

В начале лечения ретиноидами возможно временное раздражение кожи. Частоту нанесения и схему адаптации лучше обсудить с дерматологом.

Системная терапия назначается при среднетяжёлой и тяжёлой степени акне, неэффективности наружного лечения и высоком риске рубцевания.

• Системные антибиотики: доксициклин, миноциклин, лимециклин. Обладают не только антибактериальным, но и собственным противовоспалительным действием. Курс обычно ограничивается 3–4 месяцами во избежание развития антибиотикорезистентности, после чего переходят на поддерживающую наружную терапию.
• Гормональная терапия. Комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом — содержащие дроспиренон, диеногест, хлормадинон, ципротерон — могут применяться у женщин при наличии гиперандрогении или без неё, при отсутствии противопоказаний и согласовании с гинекологом.
• Спиронолактон. Негормональный антиандроген, применяется в низких дозах, в том числе у женщин, не планирующих беременность.
• Системный изотретиноин. Препарат из группы системных ретиноидов, воздействующий на все четыре звена патогенеза. Используется для лечения тяжёлых, резистентных, рецидивирующих форм акне, а также акне с риском рубцевания.

Системный изотретиноин назначается строго врачом-дерматологом с ежемесячным лабораторным контролем: печёночные пробы, липидный профиль, тест на беременность у женщин. Обязательным условием является надёжная контрацепция в период лечения и в течение месяца после его завершения из-за высокого тератогенного риска.

• Химические пилинги: салициловой, гликолевой, миндальной, пировиноградной кислотой. Используются как вспомогательный метод для комедональных и папуло-пустулёзных форм.
• Лазерные и световые технологии: IPL, фотодинамическая терапия. Применяются по показаниям, в том числе для коррекции постакне.
• Механическое удаление комедонов: чистка в условиях клиники обученным специалистом допустима при невоспалительных элементах, однако не является ведущим методом лечения.

Даже после стихания активного воспаления на коже могут оставаться стойкие изменения: застойные пятна, гиперпигментация, рубцы.

Профилактика их появления — своевременное и адекватное лечение активного акне. Коррекция уже сформировавшихся рубцов — процесс длительный, требующий сочетанного применения лазерной шлифовки, микроигольчатого RF-лифтинга, химических пилингов, филлеров в зависимости от типа рубцов.

Акне взрослых склонно к длительному рецидивирующему течению. Раннее начало терапии, правильно подобранная комбинация методов и строгое соблюдение рекомендаций позволяют достичь стойкой ремиссии.

Лечение должно быть продолжено и после очищения кожи: поддерживающая терапия, чаще всего топическими ретиноидами, требуется в течение нескольких месяцев или лет, поскольку механизмы, ведущие к образованию комедонов, остаются активными.