Синдром раздражённого кишечника: симптомы, лечение и когда нужна колоноскопия

• Синдром раздражённого кишечника, сокращённо СРК, относится к функциональным расстройствам: на обследовании кишечник выглядит неповреждённым, однако живот снова и снова болит, и зависит эта боль от стула. Какой симптом ведущий, под тот врач и подбирает лечение.
• Гастроэнтеролог ставит диагноз, опираясь на жалобы и на то, как долго они длятся. Задача анализов и эндоскопического исследования другая: проверить, не скрывается ли за похожими проявлениями иная болезнь.
• Колоноскопия нужна не каждому пациенту. Поводом для неё служат тревожные признаки: беспричинное снижение веса, отклонения в анализах, симптомы по ночам, кровь в кале, а ещё жалобы, которые в старшем возрасте возникли впервые.
• Если неустойчивый стул, вздутие и боль повторяются месяцами и мешают привычной жизни — это повод для консультации гастроэнтеролога. Врач выяснит, чем вызваны жалобы, и выберет тактику, исходя из того, какой симптом ведущий.

Синдром раздражённого кишечника гастроэнтерологи описывают так: живот болит повторно, после туалета боль становится слабее или сильнее, а сам стул становится другим по частоте или по форме. Причина в том, что регуляция работы кишечника со стороны нервной системы происходит со сбоем. Расстройство функциональное: возникает нарушение работы кишечника, при котором видимых повреждений нет, поэтому опухолей, язв или воспаления обследование, как правило, не находит.

Бывает, что нестабильный стул, вздутие и боль тянутся месяцами, при этом результаты анализов остаются «чистыми». Выдуманными жалобы от этого не становятся.

По своей природе СРК — функциональное расстройство: ткани кишечника не повреждены, а работает он со сбоями. Копрограмма, общий анализ крови и эндоскопическое исследование у людей с таким диагнозом отклонений, как правило, не показывают. Международное исследование Rome Foundation показало, что под критерии СРК подходят около 4% взрослых (Sperber et al., 2021).

Моторика и чувствительность кишечника

За расстройством стула и болью при СРК стоят два механизма. Первый — висцеральная гиперчувствительность, то есть повышенная чувствительность кишечной стенки: обычный раздражитель — объём газа или пищи, которого здоровый человек попросту не заметил бы, — вызывает боль и спазм. Второй — сбой моторики кишечника. Моторика — это сокращение кишечника, продвигающее содержимое. При сбое оно движется по нему быстрее, чем нужно, и тогда начинается диарея, либо задерживается, и появляется запор, а у части людей с СРК затруднено и отхождение газов из кишечника.

Причины синдрома раздражённого кишечника и факторы развития

Почему развивается синдром раздражённого кишечника, наука пока точно не установила. Клинические рекомендации перечисляют вероятные факторы: это предрасположенность, передающаяся по наследству, изменения состава микрофлоры, психоэмоциональные нагрузки, особенности питания и перенесённая кишечная инфекция. О микрофлоре мы писали в материале о том, что называют дисбактериозом кишечника.

При обычном осмотре эндоскопом этого не видно, но под микроскопом у части пациентов находят минимальные изменения слизистой кишечника и повышенную проницаемость его стенки.

Связь со стрессом

Головной мозг и кишечник постоянно обмениваются сигналами: их передают гормоны, иммунные молекулы и нервные волокна. Эту систему называют осью «кишечник — мозг». Её регуляция при СРК нарушена: тревога, недосып и стресс способны усилить боль и изменить стул. Формулировка «просто нервы» неточна — симптомы реальны, у них есть физиологическая основа.

Если анализы в норме, нужно ли обследоваться дальше? — Объём обследования определяет врач: он смотрит на возраст, длительность жалоб и на то, есть ли тревожные признаки. Нормальные результаты анализов с диагнозом СРК согласуются и даже служат одним из аргументов в его пользу.

Главный признак СРК — повторяющаяся боль в животе, которая зависит от дефекации: после неё становится сильнее или слабее. Вместе с болью меняется частота стула или его форма. Пациентов беспокоят также вздутие, метеоризм и урчание. Спать по ночам симптомы, как правило, не мешают.

Варианты течения

И Римские критерии IV, и клинические рекомендации выделяют четыре варианта синдрома. Основа деления — форма стула, для её оценки служит Бристольская шкала:

• СРК с запором — преобладает комковатый или твёрдый стул;
• СРК с диареей — преобладает кашицеобразный или жидкий стул;
• смешанный вариант — твёрдый и жидкий стул чередуются;
• неклассифицируемый вариант — жалобы соответствуют СРК, но под первые три группы не подходят.

Вариант может меняться со временем, поэтому врач оценивает стул за последние недели, а не за один день.

Неполное опорожнение, газы, слизь

Характерные для синдрома раздражённого кишечника жалобы: ощущение неполного опорожнения кишечника, ложные позывы, необходимость натуживаться или, наоборот, внезапный позыв, когда туалет нужен срочно. После еды и к вечеру распирание обычно нарастает, газы отходят активнее. Пациент может увидеть в стуле слизь. С кровью иначе: она для СРК нетипична, и если кровь появилась в стуле, нужно обследование — так врач исключит заболевания, схожие по симптомам с синдромом раздражённого кишечника.

Внекишечные жалобы

Бывает, что вместе с СРК у пациента есть и другие расстройства функциональной природы, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта. Среди возможных жалоб — изжога, тяжесть в верхней части живота, утомляемость, нарушение сна, боль в спине и головная боль. Подтверждением диагноза такие проявления не служат, но с ними врач видит картину целиком.

Что делать, если запор и диарея сменяют друг друга? — Записывайте частоту и вид стула в течение двух-трёх недель. По записям гастроэнтеролог определит вариант течения и подберёт тактику. Самостоятельно чередовать слабительные и закрепляющие средства не стоит.

Часть жалоб выходит за рамки типичной картины СРК и требует более глубокого обследования — их называют симптомами тревоги. Сам по себе такой признак не говорит о тяжёлой болезни, но диагноз СРК врач ставит только после того, как другие причины проверены и исключены.

К тревожным признакам, согласно клиническим рекомендациям, относятся:

• отклонения в анализе крови: повышенный уровень лейкоцитов, повышенная СОЭ или анемия;
• среди близких родственников были случаи рака толстой кишки, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника;
• кровь в кале;
• ночные пробуждения, причина которых — диарея или боль;
• масса тела снижается, и объяснить это нечем;
• подъём температуры тела;
• жалобы, которые впервые возникли уже в пожилом возрасте;
• боль в животе постоянная и остаётся единственной жалобой.

Заметили у себя хотя бы один пункт из списка — не откладывайте визит к врачу.

От каких заболеваний кишечника врач отличает СРК

Схожую с СРК картину дают воспалительные болезни кишечной стенки, то есть болезнь Крона и язвенный колит, а также целиакия (при ней организм не переносит глютен), опухоли толстой кишки, непереносимость лактозы и микроскопический колит. Если боль внизу живота беспокоит женщину, причина нередко гинекологическая.

Отдельный вопрос — как связан СРК с кишечной инфекцией. Инфекция в острой форме начинается внезапно, сопровождается рвотой, температурой, жидким частым стулом, а проходит за дни или недели. СРК течёт месяцами. При этом, по данным метаанализа, примерно у одного из десяти человек, перенёсших инфекционный энтерит, позже развивается постинфекционный СРК (Klem et al., 2017).

Диагностика синдрома раздражённого кишечника строится на двух шагах: врач сопоставляет жалобы с критериями и исключает болезни с похожей картиной. Специфического анализа, который подтверждает СРК, не существует. Колоноскопия — один из методов исключения, и назначают её по показаниям.

Что спросит гастроэнтеролог

На приёме врач уточняет, когда началась боль, зависит ли она от еды и стула, как этот стул выглядит, беспокоят ли симптомы по ночам. Отдельные вопросы — о перенесённых инфекциях, о приёме антибиотиков и других препаратов, о том, чем болели родственники, об уровне стресса. После беседы врач осматривает пациента и пальпирует живот.

Анализы

Врач может назначить общий анализ крови, С-реактивный белок, анализ кала (копрограмму, исследование на инфекции и паразитов), определение фекального кальпротектина — маркера воспаления в кишечнике. Для исключения целиакии определяют антитела к тканевой трансглутаминазе. Какие именно исследования нужны, врач решает для каждого пациента с учётом варианта течения.

Когда назначают колоноскопию и когда она не обязательна

Во время колоноскопии (эндоскопический осмотр толстой кишки) врач видит состояние слизистой кишечника и может взять биопсию. Обычные показания к ней: тревожные признаки, изменения в анализах, упорная диарея, лечение, которое не помогло, и возраст, в котором показан скрининг рака толстой кишки.

Подходы различаются. В руководстве Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2021) сказано: людям моложе 45 лет, у которых есть симптомы СРК, но нет тревожных признаков, колоноскопию в рутинном порядке делать не рекомендуется. Российские клинические рекомендации описывают эндоскопическое исследование как метод, которым исключают органические заболевания. Назначать ли процедуру конкретному пациенту, врач определяет на приёме, когда осмотрел его. Как проходит эндоскопическое исследование толстой кишки и как к нему готовиться, описано на странице услуги.

Критерии диагноза

По международным Римским критериям IV о СРК говорят, когда боль в животе повторяется в среднем как минимум один день в неделю на протяжении последних трёх месяцев и связана хотя бы с двумя из трёх признаков: это дефекация, изменение формы стула и изменение его частоты. Первые жалобы при этом появились шесть месяцев назад или раньше. На те же критерии опираются российские клинические рекомендации, добавляя к ним список обследований.

Можно ли поставить диагноз без колоноскопии? — У части пациентов можно. Когда тревожные признаки отсутствуют, врачу достаточно критериев и данных анализов. Общего правила нет: в каждом случае принимают во внимание возраст и семейную историю.

Симптомы повторяются уже дольше нескольких недель? Приходите на приём гастроэнтеролога в КИТ.

При синдроме раздражённого кишечника лечение направлено на то, чтобы боль стала слабее, стул нормализовался, а качество жизни вернулось к привычному. Врач сочетает несколько подходов: коррекцию питания и режима, препараты под ведущий симптом, при необходимости психотерапию. Схема у каждого пациента своя, и по ходу наблюдения врач её корректирует.

Диета при синдроме раздражённого кишечника

Единой диеты при СРК нет. Общие принципы: регулярный режим питания, небольшие порции, достаточное количество жидкости, ограничение алкоголя, кофеина, жирной и острой пищи. Пищевой дневник помогает найти продукты, после которых симптомы усиливаются. Если беспокоит запор, врач может посоветовать растворимую клетчатку.

Диету low-FODMAP, при которой в рационе ограничивают ферментируемые углеводы, описывают зарубежные руководства, в том числе ACG. Это не постоянное питание, а курс на ограниченное время. Ограничения в ней строгие, поэтому без наблюдения врача её лучше не начинать. Подходит ли она конкретному пациенту, специалист решает, сверяясь с российскими клиническими рекомендациями.

Группы препаратов

Выбор зависит от ведущей жалобы:

• спазмолитики — когда беспокоят спазмы и боль;
• слабительные средства — если ведущая жалоба запор;
• энтеросорбенты и противодиарейные средства — если это диарея;
• средства, уменьшающие газообразование, а части пациентов ещё и пробиотики — когда мешает вздутие;
• препараты, влияющие на ось «кишечник — мозг», — если эффекта недостаточно.

Препараты имеют противопоказания, поэтому выбор средства, дозы и длительности курса остаётся за врачом.

Психотерапевтические методы

Когнитивно-поведенческая терапия и другие методы психотерапии упоминаются в клинических рекомендациях как часть лечения, прежде всего когда тревога выражена сильно, а лекарства помогают недостаточно. В рекомендации по образу жизни входят также физическая активность, причём регулярная, и сон не менее семи часов.

Прогноз и профилактика обострений

Синдром раздражённого кишечника протекает волнами: обострения чередуются с периодами затишья. По данным клинических рекомендаций, расстройство не сокращает продолжительность жизни. Специфической профилактики нет. Снизить частоту обострений помогают режим питания, контроль стресса и наблюдение у врача.

Что делать, если лечение не помогает? — Расскажите об этом врачу на повторном приёме. Возможно, он поменяет тактику лечения либо назначит дополнительное обследование.

Когда жалобы возвращаются, обсудить план лечения можно на консультации врача-гастроэнтеролога.

Подготовка занимает одну-две недели и делает приём продуктивнее: врач получает точные сведения о симптомах вместо общих воспоминаний.

1. В течение 7–14 дней ведите дневник симптомов. Записывайте, когда болит живот и какова выраженность боли, есть ли вздутие, каков вид стула и сколько раз в день он был, связаны ли жалобы со стрессом и едой.
2. Отмечайте питание. Фиксируйте, что вы ели и в какое время, после каких продуктов жалобы усилились.
3. Составьте список препаратов. Включите лекарства, витамины, БАДы, слабительные и закрепляющие средства, которые принимаете или принимали в последние месяцы.
4. Соберите прошлые результаты: анализы крови и кала, УЗИ, заключения эндоскопии, выписки.
5. Расспросите родных: болел ли кто-то в семье целиакией, раком толстой кишки или другими заболеваниями кишечника.
6. Заранее составьте список вопросов. Например: какие обследования нужны, понадобится ли колоноскопия, что менять в питании, когда прийти повторно.

Накануне визита питайтесь как обычно, а лекарства, которые вам назначили раньше, без согласования с врачом не отменяйте.

• Синдром раздражённого кишечника — функциональное нарушение работы кишечника: его структура сохранна, а боль зависит от стула.
• Анализа, который один подтвердил бы СРК, нет: врач исключает другие болезни и ставит диагноз, опираясь на критерии.
• Углублённое обследование нужно при анемии, температуре, ночных симптомах, потере веса и крови в кале.
• Колоноскопию, то есть осмотр слизистой оболочки кишечника, назначают по показаниям, и решает это врач.
• Лечение складывается из коррекции режима и питания и препаратов под ведущий симптом, части пациентов добавляют психотерапию.
• Тактику врач подбирает быстрее, когда пациент вёл дневник питания и симптомов.

Если неустойчивый стул, вздутие и боль в животе держатся дольше нескольких недель, это повод для консультации, а не повод ждать. Гастроэнтеролог клиники КИТ принимает в Куркино: ул. Юровская, д. 93, корп. 1 (м. Планерная) и ул. Соколово-Мещерская, 16/114. На приём возьмите дневник симптомов и результаты прошлых обследований — так врач быстрее разберётся, чем вызваны жалобы. Стоимость приёма указана на странице цен.