Плечевой пояс: анатомия, частые причины боли, когда нужен травматолог

Плечо — это не один сустав, а сложная система. В движении руки участвуют кости, суставы, мышцы, сухожилия, связки, суставная капсула и лопатка, которая скользит по грудной клетке.

Плечевой пояс обеспечивает движение руки в трёх плоскостях. У плечевого сустава самый широкий объём движений среди крупных суставов, но за эту подвижность он расплачивается относительной нестабильностью.

• Ключица соединяет верхнюю конечность с осевым скелетом через грудину.
• Лопатка формирует суставную впадину и акромион — костную «крышу» над плечевым суставом.
• Плечевая кость образует главный плечевой сустав, входя головкой в суставную впадину лопатки.

Боль в плече не всегда означает проблему именно в плечевом суставе. Источник может находиться в сухожилиях, бурсе, акромиально-ключичном суставе, мышцах, шее или после травмы костей.

При подъёме руки работают сразу несколько сочленений. Если одно звено начинает двигаться неправильно, остальные структуры перегружаются, и боль может появляться не там, где возникла первичная проблема.

• Плечевой, или гленогумеральный сустав. Расположен между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Самый подвижный и один из самых нестабильных суставов.
• Акромиально-ключичный сустав. Небольшой сустав между акромионом лопатки и наружным концом ключицы. В нём часто развивается артроз после травм или с возрастом.
• Грудино-ключичный сустав. Единственное костное соединение, через которое рука прикрепляется к туловищу.
• Лопаточно-грудное скольжение. Это не классический сустав, а функциональное движение лопатки по грудной клетке. Его нарушение часто усиливает хроническую боль в плече и шее.

Именно поэтому при боли в плече травматолог-ортопед оценивает не только «место, где болит», но и движение лопатки, шею, силу мышц и весь объём движений.

Ротаторная манжета — группа из четырёх мышц и их сухожилий, которые окружают головку плечевой кости и удерживают её в суставной впадине. Без этой системы плечо было бы гораздо менее стабильным.

• Надостная мышца участвует в начале отведения руки в сторону; её сухожилие повреждается особенно часто.
• Подостная мышца отвечает за наружную ротацию плеча.
• Малая круглая мышца также участвует в наружной ротации.
• Подлопаточная мышца обеспечивает внутреннюю ротацию плеча.

Кроме ротаторной манжеты, движение плеча обеспечивают дельтовидная, трапециевидная, большая грудная и другие мышцы. Поэтому боль часто связана не только с суставом, но и с нарушением баланса мышц-стабилизаторов.

Слабость при подъёме руки, боль ночью и невозможность удержать руку поднятой — признаки, при которых нужно исключать повреждение ротаторной манжеты.

Импинджмент-синдром — состояние, при котором сухожилия ротаторной манжеты и подакромиальная сумка сдавливаются между головкой плечевой кости и акромионом лопатки при подъёме руки.

Постоянное трение вызывает воспаление и боль. Чаще проблема встречается у людей старше 40 лет, у спортсменов с движениями над головой, а также у тех, кто работает с поднятыми руками.

• боль при подъёме руки в сторону или вверх;
• «болезненная дуга» при движении руки;
• ночная боль при лежании на больном плече;
• усиление боли при мытье головы или доставании предметов с верхней полки;
• слабость при попытке удержать руку поднятой.

Импинджмент нельзя лечить только обезболивающими. Важно понять, почему возникает сдавление: из-за перегрузки, воспаления бурсы, особенностей акромиона, нарушения движения лопатки или повреждения сухожилия.

Тендинит — воспаление сухожилия, чаще всего сухожилия надостной мышцы. Бурсит — воспаление слизистой сумки, которая уменьшает трение между акромионом и сухожилиями. Эти состояния часто сочетаются друг с другом.

При хроническом воспалении сухожилие постепенно ослабляется. Со временем может возникнуть частичный или полный разрыв ротаторной манжеты.

• При тендините боль чаще возникает при конкретном движении, например при подъёме руки.
• При бурсите боль может быть более разлитой, усиливаться ночью и беспокоить даже в покое.
• При частичном разрыве движения могут сохраняться, но появляется слабость и боль при отведении руки.
• При полном разрыве пациент часто не может активно поднять руку, хотя пассивное движение может сохраняться.

Если появилась выраженная слабость руки или вы не можете поднять руку после травмы, нужно обратиться к травматологу-ортопеду и исключить разрыв сухожилия.

Термин «плечелопаточный периартрит» раньше использовали очень широко, объединяя под ним разные причины боли в плече. Сейчас такие состояния стараются разделять точнее: импинджмент, тендинит, бурсит, артроз и адгезивный капсулит требуют разной тактики.

Адгезивный капсулит — воспаление и утолщение капсулы плечевого сустава. Капсула становится менее эластичной, из-за чего резко уменьшается объём движений. Пациенту сложно поднять руку, завести её за спину или повернуть плечо наружу.

• Болевая фаза. Нарастает боль, особенно ночью.
• Фаза скованности. Боль может уменьшаться, но рука «застывает», движения резко ограничены.
• Фаза восстановления. Амплитуда постепенно возвращается, но процесс может занимать месяцы.

Чаще адгезивный капсулит встречается у людей 40–60 лет, а риск выше при сахарном диабете и нарушениях функции щитовидной железы.

«Замороженное плечо» может длиться долго, поэтому важно не ждать годами, а вовремя начать лечение, контроль боли и восстановление движений под наблюдением врача.

Акромиально-ключичный сустав — небольшой сустав между ключицей и акромионом лопатки. Несмотря на маленький размер, он может быть источником выраженной боли, особенно после старых травм, вывихов, разрывов связок или возрастных изменений.

• локальная боль над ключицей или в верхней части плеча;
• болезненность в небольшой точке, которую можно нащупать пальцем;
• усиление боли при заведении руки поперёк тела;
• дискомфорт при заведении руки за голову;
• хруст или щелчки при движении.

Артроз АКС может маскироваться под «обычную боль в плече». Отличить его от проблем ротаторной манжеты помогает осмотр, клинические тесты и рентген.

Кальцифицирующий тендинит — это отложение кристаллов кальция в сухожилиях ротаторной манжеты. Иногда такие отложения находят случайно на рентгене, а иногда они вызывают внезапную сильную боль без очевидной травмы.

• острая боль может появиться внезапно;
• иногда пациенту трудно пошевелить рукой;
• боль может усиливаться ночью;
• на рентгене могут быть видны кальцификаты;
• тактика зависит от стадии, размера отложения и выраженности боли.

Внезапная сильная боль в плече без травмы — не повод греть сустав. Лучше обратиться к врачу и уточнить причину.

Самостоятельная оценка не заменяет осмотр врача, но помогает понять срочность. Если боль лёгкая, появилась после непривычной нагрузки и постепенно уменьшается, можно начать с щадящего режима.

• лёгкая боль после непривычной физической нагрузки;
• боль уменьшается в покое;
• движения руки сохранены полностью;
• нет онемения;
• нет выраженной слабости;
• нет травмы, деформации, отёка и высокой температуры.

В первые 48 часов после перегрузки или небольшой травмы можно использовать холод через ткань на 15–20 минут, ограничить нагрузку и наблюдать за динамикой.

Если за 5–7 дней не становится легче или боль возвращается при обычных движениях, лучше записаться к травматологу-ортопеду.

Плановая консультация нужна, если боль не выглядит экстренной, но сохраняется, мешает спать, ограничивает движение или регулярно возвращается.

• боль держится больше двух недель;
• есть ночная боль на стороне больного плеча;
• невозможно завести руку за спину;
• сложно поднять руку вверх;
• появляются хруст или щелчки при движении;
• есть слабость при бытовых действиях;
• сложно поднять чайник, причесаться, надеть куртку;
• боль возвращается после каждой нагрузки.

Самолечение обезболивающими и мазями больше 7–10 дней без диагноза может привести к тому, что истинная причина боли останется незамеченной.

Если боль в плече мешает спать или ограничивает движение руки, лучше не ждать, пока сустав «разработается сам».

Есть ситуации, при которых боль в плече нельзя наблюдать дома и нельзя ждать планового приёма.

• свежая травма, падение, удар или резкий рывок;
• видимая деформация плеча;
• резкая боль после травмы;
• невозможность поднять руку даже на несколько сантиметров;
• онемение руки или кисти;
• потеря чувствительности;
• бледность или синюшность кожи на руке;
• высокая температура вместе с покраснением и отёком плеча;
• боль в левом плече вместе с одышкой, давлением в груди, холодным потом или слабостью;
• потеря сознания.

При боли в плече в сочетании с давящей болью в груди, одышкой или потерей сознания нужно вызвать скорую помощь. Это может быть не ортопедическая, а сердечно-сосудистая проблема.

Диагностика боли в плече строится поэтапно — от осмотра к инструментальным исследованиям. Ошибка пациента — сразу делать МРТ без консультации: снимок может показать возрастные изменения, но не всегда объяснить источник боли.

На приёме врач уточняет, когда появилась боль, была ли травма, какие движения болезненны, есть ли ночная боль, слабость, онемение и ограничения.

• Осмотр и клинические тесты. Врач оценивает объём движений, силу мышц, болезненные зоны и специальные тесты на импинджмент и ротаторную манжету.
• Рентген. Помогает исключить костную травму, артроз АКС, кальцификаты и грубые изменения костей.
• УЗИ плеча. Позволяет оценить сухожилия ротаторной манжеты, бурсу, выпот и воспалительные изменения.
• МРТ. Назначают при подозрении на разрыв ротаторной манжеты, повреждение суставной губы, адгезивный капсулит и другие изменения мягких тканей.
• Лабораторные анализы. Нужны при подозрении на инфекционный процесс или системное заболевание суставов.

Исследования должны отвечать на клинический вопрос. Правильный порядок — сначала осмотр, затем УЗИ, рентген, МРТ или анализы по показаниям.

При боли в плече важна не отдельная таблетка, а связка: диагноз, план лечения, контроль боли, восстановление амплитуды движений и укрепление мышц. Тактика зависит от причины боли и стадии процесса.

• Консультация травматолога-ортопеда — осмотр, предварительный диагноз и маршрутизация на УЗИ, рентген или МРТ.
• Периартикулярные блокады — точечное введение препарата при выраженной боли по назначению врача.
• Физиотерапия — фонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия и другие методы по показаниям.
• ЛФК под контролем инструктора — индивидуальная программа для восстановления амплитуды и силы мышц-стабилизаторов.
• Лечебный массаж и мануальная терапия — после исключения противопоказаний.
• Реабилитация после травм и операций на плечевом суставе.

Упражнения для плеча из интернета без диагноза могут навредить. То, что полезно при адгезивном капсулите, может быть противопоказано при свежем разрыве ротаторной манжеты.

Профилактика боли в плече строится на снижении перегрузки, правильной технике движений, укреплении мышц-стабилизаторов и контроле факторов риска.

• Эргономика рабочего места. Монитор — на уровне глаз, локти опираются на подлокотники, плечи расслаблены, мышка расположена близко.
• Разминка перед нагрузкой. Особенно перед плаванием, теннисом, волейболом, бадминтоном и упражнениями над головой.
• Укрепление стабилизаторов лопатки. Важны средняя и нижняя трапеция, ромбовидные мышцы и ротаторная манжета.
• Сон не на больной стороне. В острый период можно подкладывать подушку под локоть и предплечье, чтобы разгрузить сустав.
• Контроль сахара крови. Сахарный диабет повышает риск адгезивного капсулита.
• Лечебный массаж и работа с шейно-воротниковой зоной могут снижать компенсаторную нагрузку при сидячей работе, если нет противопоказаний.

Профилактические упражнения лучше подбирать с врачом ЛФК, особенно если боль уже была или есть ограничения движений.