Немеют пальцы рук на холоде: когда это признак нейропатии и какие анализы сдать

Пальцы рук немеют на холоде, но в тепле за несколько минут чувствительность возвращается полностью. Как правило, это спазм мелких сосудов, а не поражение нерва. Если онемение остаётся в тёплой комнате, идёт с покалыванием или жжением в кончиках пальцев и охватывает обе кисти симметрично, «как перчатки», нужна проверка на периферическую полинейропатию. У взрослых за ней могут стоять сахарный диабет, дефицит витамина B12, алкоголь, болезни щитовидной железы и длительный приём некоторых лекарств.

Периферическая полинейропатия — заболевание с множественным, обычно симметричным поражением нервов конечностей: страдают чувствительность, мышечная сила, а также управление сосудами и потоотделением в коже. Вариант написания — полиневропатия; для поражения отдельных нервов в литературе встречается и термин «невропатия». Термин «периферическая нейропатия» шире: он охватывает и поражение одного нерва, например срединного в запястном канале (туннельный синдром).

Если пальцы «отключаются» на улице уже несколько осеней подряд, а в этом году онемение стало возвращаться и дома, это повод не начинать третий круг по кабинетам, а искать причину. Когда при онемении рук и ног пора к врачу в принципе, мы разбирали в статье «Онемение рук и ног: когда нужно обратиться к врачу»; сам метод исследования нервов описан в материале «ЭНМГ при онемении рук и ног». Здесь речь о другом: о механизме «холод — сосуды» против «холод — проявил нерв» и о полинейропатии как болезни.

Пальцы немеют на холоде потому, что организм сужает мелкие артерии кистей и стоп, чтобы сохранить тепло для внутренних органов. Кровоток в коже и нервных окончаниях пальцев падает, рецепторы временно перестают передавать сигнал, и вы чувствуете «ватность». После согревания сосуды раскрываются, чувствительность возвращается за минуты, иногда с покалыванием и лёгкой болью.

У части людей эта реакция избыточна: сосуды спазмируются даже при небольшом охлаждении или стрессе, пальцы белеют, затем синеют, а при согревании краснеют. Повторяющиеся обратимые эпизоды спазма мелких сосудов пальцев со сменой цвета кожи называют синдромом Рейно (феноменом Рейно). Первичный синдром Рейно — самостоятельное и обычно доброкачественное состояние, вторичный связан с другими болезнями, прежде всего с болезнями соединительной ткани, например системной склеродермией; какой вариант у вас, определяет врач.

Граница нормы проходит по двум вопросам: проходит ли онемение в тепле и есть ли что-то помимо холода. Холодовая реакция, которая не оставляет следа после согревания, обследования сама по себе, как правило, не требует. Онемение, которое сохраняется в тёплой комнате или появляется ночью в постели, к холоду уже не относится.

Три признака, что онемение — от холода, а не от нерва

Первый признак — полное восстановление в тепле без «остатка». Второй — видимое побеление или синюшность пальцев в момент онемения: нерв цвет кожи не меняет, сосуд — меняет. Третий — отсутствие жалоб летом и ночью. Если все три совпадают, вероятность поражения нерва низкая, хотя окончательно её исключает только осмотр невролога.

Что делать, если пальцы немеют на холоде, а в тепле всё проходит? — Утеплять кисти и избегать резкого охлаждения. Если побеление пальцев повторяется при каждом охлаждении, а к нему добавились язвочки на кончиках пальцев или боли в суставах, покажитесь терапевту или ревматологу: так может проявляться вторичный синдром Рейно.

Полинейропатия (полиневропатия) — это не одна болезнь, а группа состояний, при которых повреждаются сразу многие периферические нервы: из-за нарушения обмена веществ, дефицита витаминов, токсинов, воспаления или наследственного дефекта. Патогенез полинейропатии неодинаков при разных состояниях. При диабете он многофакторный: по позиционному заявлению Американской диабетической ассоциации (2017), ведущей считают версию об окислительном и воспалительном стрессе, который на фоне нарушенного обмена веществ повреждает нервные клетки. Сама по себе осень полинейропатию не вызывает.

Повреждение затрагивает либо «провод» нерва (аксон), либо его «изоляцию» (миелиновую оболочку), поэтому различают аксональные полинейропатии и варианты демиелинизирующей полинейропатии. Как правило, болезнь идёт от дистальных отделов к проксимальным, то есть от пальцев стоп и кистей к центру.

Холод замедляет проведение импульса по нерву: это описано в электрофизиологии (Rutkove, 2001). Нерв без повреждения обычно справляется с этим, и онемение проходит после согревания. Мы предполагаем, что нерв, уже повреждённый диабетом или дефицитом B12, работает на пределе, и при охлаждении онемение, летом едва заметное, выходит на первый план. Почему осенью жалобы нарастают, точных данных мы не нашли, а прямых исследований этой гипотезы нет, поэтому это рабочая версия, а не доказанная статистика: подтверждает или снимает её обследование. «Осенние» жалобы — повод проверить, не проявила ли погода существующую проблему. Если онемение держится и в тепле, следующий шаг — приём у невролога и поиск причины.

Первичные и вторичные полинейропатии, типы по поражённым волокнам

Формы полинейропатии делят по происхождению. Первичные полинейропатии связаны с наследственными дефектами строения нерва. Вторичные полинейропатии развиваются на фоне другого заболевания или внешнего фактора: диабета, дефицита витаминов, алкоголя, болезней почек и печени, приёма лекарств. Именно поэтому обследование взрослого с онемением пальцев направлено на выявление причины: на неё нацелены рекомендуемые лабораторные тесты (Callaghan, 2015).

По типу поражённых волокон различают сенсорную полинейропатию (онемение, покалывание, боль, снижение чувствительности), моторную (слабость и похудание мышц кистей и стоп) и вегетативную (сухость или потливость кожи, изменение цвета пальцев, колебания давления). У одного пациента эти варианты обычно сочетаются, и невролог указывает в диагнозе ведущий тип.

Встречается полинейропатия нижних и верхних конечностей одновременно: при диабете первыми страдают стопы и голени, а кисти вовлекаются, когда процесс поднялся выше. Онемение пальцев рук при уже онемевших стопах — типичная последовательность при поражении длинных нервных волокон, и полинейропатия нижних и верхних конечностей вместе — повод для обследования.

Пять причин полинейропатии, с которых невролог начинает поиск у взрослого с онемением пальцев: сахарный диабет и преддиабет, дефицит витамина B12 и фолатов, алкоголь, болезни щитовидной железы, длительный приём лекарств или контакт с токсинами. Для большинства из них есть анализ, который подтверждает или снимает подозрение, поэтому обследование начинают с них. Туннельный синдром запястного канала — отдельная причина онемения одной кисти, риск развития полинейропатии он не отражает и разбирается отдельно.

Диабетическая полинейропатия — почему пальцы, а не только стопы

Диабетическая полинейропатия формируется на фоне длительного нарушения обмена глюкозы. Картина обычно начинается со стоп по типу «носков» и позднее поднимается к кистям — «перчатки». Признаки полинейропатии верхних конечностей при диабете говорят о том, что процесс зашёл дальше стоп.

Картина онемения: симметричная, с покалыванием и жжением, усиливается ночью, снижается чувствительность к температуре и вибрации. По позиционному заявлению Американской диабетической ассоциации (ADA, 2017), дистальная симметричная полинейропатия и вегетативное поражение — самые частые формы поражения нервов при диабете; всех пациентов с диабетом 2 типа рекомендовано обследовать на полинейропатию с момента постановки диагноза и затем не реже раза в год. Российские клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа у взрослых (редакция 2019 года) также предписывают исследовать чувствительность с момента выявления диабета и не реже раза в год. Причину проверяют анализами: глюкоза натощак и HbA1c (гликированный гемоглобин), который отражает средний уровень глюкозы примерно за три месяца.

Дефицитная полинейропатия: B12, фолаты, алкоголь

Дефицит витамина B12 (кобаламина) поражает нервную систему, и поражение нервов может опережать анемию: гемоглобин ещё в норме, а пальцы уже немеют. В классической работе Lindenbaum (1988) у 40 из 141 пациента (28%) с неврологическими или психиатрическими проявлениями дефицита B12 анемии и макроцитоза не было. По обзору Langan и Goodbred (2017), проверять B12 стоит при факторах риска: строгой растительной диете, операциях на желудке или тонкой кишке, воспалительных заболеваниях кишечника, приёме метформина дольше четырёх месяцев, приёме ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-рецепторов дольше 12 месяцев. Картина: симметричное онемение и покалывание в кистях и стопах, снижение чувствительности, неустойчивость при ходьбе, иногда когнитивные и психические нарушения. Подтверждает анализ на B12, при пограничных значениях — метилмалоновая кислота (Langan, 2017) или гомоцистеин; фолаты проверяют вместе с B12.

Алкогольная полинейропатия связана с прямым повреждающим действием этанола на нерв и, вероятно, с дефицитом питательных веществ, прежде всего тиамина (B1); точный механизм остаётся предметом исследований (Chopra, Tiwari, 2012). Проявляется жжением, болью, повышенной болевой чувствительностью и болью от прикосновения — аллодинией. Специфического анализа нет — диагноз строится на анамнезе, осмотре, ЭНМГ и исключении других причин.

Щитовидная железа, лекарства и токсические полинейропатии

Гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы — связан с туннельным синдромом запястья: по метаанализу Shiri (2014), после поправки на другие факторы риска эта связь умеренная, риск выше примерно в 1,4 раза. Кроме того, при гипотиреозе описана и лёгкая полинейропатия: в небольшом обследовании Beghi (1989) она выявлена по данным ЭНМГ у 28 из 39 пациентов. Скрининговый анализ — ТТГ (тиреотропный гормон); при отклонении добавляют свободный Т4.

Лекарственные и токсические полинейропатии развиваются на фоне приёма ряда препаратов (описаны, например, при некоторых противоопухолевых и противовирусных средствах) и при контакте с токсическими веществами. Картина, как правило, симметричная и преимущественно сенсорная; ключ к диагнозу — хронология: онемение появилось после начала приёма препарата или смены работы. Менять или отменять лекарство без врача нельзя.

Редкие формы полинейропатии могут скрываться за той же картиной онемения: наследственные (болезнь Шарко — Мари — Тута), аутоиммунные — синдром Гийена — Барре и варианты хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП, в русскоязычной литературе также полирадикулонейропатия), поражение нервов при болезнях почек, печени и системных заболеваниях соединительной ткани. На такую форму указывают быстрое развитие, преобладание слабости над чувствительными нарушениями и асимметрия (Callaghan, 2015); подозрение — повод для расширенного обследования у невролога и данных ЭНМГ.

Симптомы полинейропатии складываются в узнаваемый рисунок: симметричное онемение по типу «перчаток и носков», покалывание и жжение в кончиках пальцев, снижение чувствительности к прикосновению, боли и температуре, усиление ощущений вечером и ночью. Позже присоединяются слабость и неловкость мелких движений — трудно застегнуть пуговицу, выпадают предметы из рук. Ни один из этих признаков сам по себе диагноз не подтверждает: их сочетание оценивает невролог.

Нейропатическая боль отличается от «обычной»: она возникает без внешнего повреждения, описывается как жжение, «ток», «иголки», прострелы, и провоцируется лёгким прикосновением одеяла или одежды (аллодиния). Парестезии — спонтанное покалывание и «мурашки» — идут в паре со снижением чувствительности: пациент одновременно чувствует «слишком много» и «слишком мало».

Вегетативные проявления — сухая или, наоборот, потливая кожа кистей и стоп, зябкость, изменение цвета пальцев — легко перепутать с холодовой реакцией. Отличие в том, что они, как правило, не привязаны только к температуре на улице и сочетаются с онемением, которое тепло не снимает.

Что делать, если немеют кончики пальцев только ночью и утром? — Записать, в каких пальцах и как долго держится онемение после пробуждения. Ночное онемение само по себе не отличает запястный канал от полинейропатии: в систематическом обзоре (D'Arcy, McGee, 2000) ночные парестезии не имели диагностической ценности при запястном канале, а различить состояния помогают схема зон онемения на кисти и слабость отведения большого пальца. Симметричное онемение всех пальцев обеих рук вместе со стопами — повод проверить причины полинейропатии по списку выше.

Красные флаги: когда идти к неврологу в ближайшие дни, а не откладывать до весны

К неврологу в ближайшие дни, а не «после праздников», стоит обратиться, если:

• онемение и слабость нарастают за дни или недели, а не месяцы;
• появилась слабость: не удаётся встать на пятки или носки, отвисает стопа, слабеет хват;
• онемение асимметричное, захватывает лицо или половину тела, сопровождается нарушением речи или зрения;
• изменилась походка, появились шаткость, падения;
• онемение возникло после инфекции или начала нового препарата и быстро поднимается вверх.

Внезапное онемение половины тела или руки вместе с нарушением речи — повод вызвать скорую помощь, а не ждать приёма.

Дневник онемения за 7–10 дней помогает неврологу увидеть картину во времени, а не воспоминания «вроде бы по вечерам». Записывайте в заметки телефона коротко, по пунктам:

1. Время и обстоятельства. Когда немеет: на улице, ночью, утром после сна, за компьютером, за рулём. Сколько минут или часов держится.
2. Симметрия. Обе руки или одна; те же пальцы каждый раз или разные; вовлечены ли стопы.
3. Связь с холодом. Появляется ли онемение только при охлаждении, меняется ли цвет пальцев (белеют, синеют, краснеют), проходит ли полностью в тепле.
4. Что снимает. Тепло, встряхивание кисти, смена позы, движение, ничего.
5. Характер ощущений. Просто «ватность» или покалывание, жжение, «ток», боль от прикосновения одежды — отдельно отметьте, есть ли жжение и покалывание в кончиках пальцев.
6. Распространение. Только кончики пальцев, вся кисть «как перчатка», поднимается ли выше запястья; есть ли то же в стопах по типу «носков».
7. Сопутствующие жалобы. Жажда и частое мочеиспускание, слабость, снижение веса, шаткость, изменения стула, приём алкоголя и лекарств за последние месяцы, диеты.

Приложите к дневнику результаты анализов и обследований за последний год, если они есть: невролог учтёт их при назначении обследования.

Диагностику полинейропатии проводит невролог, и она отвечает на два вопроса: есть ли поражение нервов и какова его причина. На первый вопрос отвечают осмотр — проверка чувствительности, рефлексов, силы — и электронейромиография, на второй — лабораторные анализы. Подтверждение и поиск причины идут параллельно: лечить «полинейропатию вообще» без понимания её источника нельзя.

Лабораторный минимум

Лабораторный минимум при онемении пальцев закрывает пять причин из раздела выше:

• глюкоза натощак и HbA1c — диабет и преддиабет;
• витамин B12 и фолиевая кислота — дефицитная полинейропатия; при пограничном B12 — метилмалоновая кислота или гомоцистеин;
• ТТГ — функция щитовидной железы;
• общий анализ крови — анемия и признаки воспаления;
• биохимия: креатинин, АЛТ, АСТ — работа почек и печени.

В обзоре JAMA (Callaghan, 2015) для полинейропатии без известной причины перечислены общий анализ крови, биохимия, B12, глюкоза и электрофорез белков сыворотки с иммунофиксацией; ТТГ и фолаты мы добавляем как проверку щитовидной железы и дефицитных причин. При подозрении на аутоиммунную или иную редкую форму невролог расширяет список: маркёры воспаления, при необходимости — исследование ликвора. Перечень в каждом случае определяет врач; «сдать всё подряд» неэффективно.

Сдать базовый набор можно в лаборатории клиники — лабораторная диагностика в КИТ. Возьмите результаты на приём: так невролог сразу перейдёт к интерпретации, а не к назначению.

ЭНМГ при подозрении на полинейропатию: что даёт врачу и когда назначается

ЭНМГ (электронейромиография) измеряет скорость проведения импульса по нерву и амплитуду ответа мышцы, и по этим цифрам врач видит, поражены ли нервы, какие волокна и по какому типу — аксональному или демиелинизирующему. По зарубежному Торонтскому консенсусу по диабетической нейропатии (2010) к подтверждённым полинейропатиям относятся случаи, когда к симптомам или признакам добавляются отклонения на ЭНМГ; при нормальной ЭНМГ поражение тонких волокон оценивают другими методами. Для скрининга при диабете ЭНМГ нужна редко — при атипичной картине или неясном диагнозе (ADA, 2017). Российские клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа (редакция 2019 года) предусматривают электромиографию периферических нервов при неэффективности стандартной терапии в течение 6 месяцев, чтобы выявить редкие формы поражения. Как проходит исследование и как к нему готовиться — в статье «ЭНМГ при онемении рук и ног».

ЭНМГ назначает невролог, когда онемение держится в тепле, есть симметрия «перчаток и носков», снижение чувствительности или слабость, а также когда нужно отличить полинейропатию от туннельного синдрома: при запястном канале замедление видно на участке сдавления одного нерва (ADA, 2017), при полинейропатии — на многих нервах сразу. В спорных случаях с одной кистью картину дополняет УЗИ периферических нервов. Записаться на ЭНМГ в КИТ можно по направлению невролога или самостоятельно.

Нужна ли ЭНМГ, если пальцы немеют только на холоде и проходят в тепле? — Как правило, нет: холодовое онемение с полным восстановлением — сосудистая реакция, и первый шаг здесь — осмотр терапевта или невролога, а не исследование нервов. ЭНМГ становится нужна при хотя бы одном признаке из раздела про симптомы: онемение в тепле, покалывание, снижение чувствительности, слабость.

Что делать, если пальцы немеют вторую неделю — пошагово:

1. Проверьте холодовой тест: проходит ли онемение полностью через несколько минут в тепле. Если да и других жалоб нет — наблюдайте и утепляйте кисти.
2. Заведите дневник онемения по семи пунктам выше и ведите его 7–10 дней.
3. Сдайте лабораторный минимум: глюкоза и HbA1c, B12 и фолаты, ТТГ, общий анализ крови, креатинин и печёночные показатели.
4. Запишитесь к неврологу с дневником и результатами; врач проверит чувствительность и рефлексы и решит, нужна ли ЭНМГ.
5. При красных флагах — нарастающая слабость, асимметрия, шаткость — не ждите анализов, обращайтесь к неврологу сразу.

Пальцы немеют даже в тепле, или вы узнали себя в разделе о симптомах? Тогда стоит записаться на консультацию невролога в КИТ. Врач осмотрит вас, изучит дневник и результаты анализов и определит, нужна ли ЭНМГ.

Лечение полинейропатии строится в три шага: устранить или взять под контроль причину, снять нейропатическую боль, восстановить функцию кисти и стопы. Без первого шага два остальных, как правило, дают ограниченный эффект: нерв продолжает повреждаться. Схему подбирает невролог вместе с эндокринологом, терапевтом или другим профильным врачом в зависимости от найденной причины.

Устранение причины: при диабете — стабильный уровень глюкозы, при дефиците B12 — восполнение витамина под контролем анализов, при алкогольной форме — отказ от алкоголя и коррекция дефицита витаминов группы B, при гипотиреозе — компенсация функции щитовидной железы, при лекарственной — пересмотр терапии лечащим врачом. Конкретные препараты и дозы здесь не называем намеренно: их подбирает врач по анализам.

Контроль нейропатической боли — отдельная задача: по обзору JAMA (Callaghan, 2015), убедительные данные есть для трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина и лигандов кальциевых каналов; препарат и дозу подбирает врач. Восстановление: лечебная гимнастика для кистей и стоп, тренировка равновесия, физиотерапия по показаниям, уход за кожей стоп при сниженной чувствительности.

Главные осложнения полинейропатии связаны с тем, что человек перестаёт чувствовать. Ожог или порез остаются незамеченными, полинейропатия — важнейшая причина язв стоп при диабете (ADA, 2017), а сниженная чувствительность и неустойчивость повышают риск падений и переломов. При вегетативном компоненте страдают давление и сердечный ритм. Каков прогноз, зависит от причины и стадии. Когда дефицит B12 найден и восполнен, симптомы у многих пациентов стихают: в серии Lindenbaum (1988) неврологические нарушения уменьшились у всех 39 пролеченных, у которых не было анемии, хотя контрольной группы не было. Когда диабет компенсирован, нарастание симптомов, как правило, замедляется; убедительнее всего это показано при диабете 1 типа, при диабете 2 типа эффект меньше (ADA, 2017). Поэтому цель лечения — остановить прогрессирование и убрать боль, а не обещать полного восстановления.

Профилактика полинейропатии: держать под контролем глюкозу при диабете, проверять B12 при растительной диете и длительном приёме метформина или других средств, снижающих его усвоение, ограничить алкоголь, при диабете раз в год оценивать чувствительность и осматривать стопы. Утепление кистей снимает холодовую реакцию сосудов, но от полинейропатии не защищает. При онемении, которое не проходит в тепле, — обследование по алгоритму выше, а не ожидание весны.

• Холодовое онемение проходит в тепле и может сопровождаться побелением пальцев; онемение при поражении нерва сохраняется в тепле, идёт с покалыванием и жжением, симметрично по типу «перчаток».
• Периферическая полинейропатия — множественное симметричное поражение нервов; среди её причин у взрослых — диабет, дефицитом B12, алкоголем, гипотиреозом и лекарствами.
• Холод замедляет проведение по нерву и, по нашей гипотезе, делает заметной уже существующую полинейропатию: осенние жалобы — повод проверить причину, а не списать на погоду.
• Лабораторный минимум: глюкоза и HbA1c, B12 и фолаты, ТТГ, общий анализ крови, показатели почек и печени; ЭНМГ подтверждает поражение нервов и отличает его от туннельного синдрома.
• Дневник онемения за 7–10 дней по семи пунктам помогает неврологу увидеть картину во времени.
• Лечение полинейропатии начинается с устранения причины; контроль боли и реабилитация без этого, как правило, дают ограниченный эффект.

Если вы узнали в описании свою ситуацию, начните с консультации невролога: врач соберёт картину из дневника, осмотра и анализов и назначит только те исследования, которые нужны. Актуальная стоимость приёма и исследований — в прайсе клиники.

Информация имеет ознакомительный характер. Не является медицинской рекомендацией. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.