Цирроз печени: 7 первых признаков, причины и когда идти к гастроэнтерологу

Цирроз печени — поздняя стадия фиброза: работающих клеток печени становится меньше, а нормальная структура органа перестраивается с появлением узлов регенерации. Первые признаки неспецифичны: слабость, тяжесть в правом подреберье, зуд, сосудистые звёздочки. Выявить болезнь до осложнений помогают анализы крови, индекс FIB-4 и эластометрия. Ниже описаны 7 признаков, причины, маршрут обследования и симптомы, при которых нужно вызывать 103.

Цирроз печени — финальная стадия хронического поражения печени: число функционирующих гепатоцитов уменьшается, нарастает фиброз, нормальная структура ткани перестраивается и появляются узлы регенерации. Меняются строение органа и кровоток через него, печень хуже обезвреживает вещества и синтезирует белки, а давление в воротной вене растёт. Эту стадию показывают УЗИ, анализы крови и эластометрия.

Если на УЗИ у вас нашли жировой гепатоз или врач обратил внимание на повышенные печёночные пробы, цирроза это ещё не означает. Ниже описано, по каким признакам можно заподозрить болезнь, какие обследования показывают её стадию и когда нужна срочная помощь. Совпадают признаки — повод сдать анализы и обсудить эластометрию с врачом.

Цирроз — последняя, четвёртая стадия фиброза: фиброз уже перестроил нормальную структуру органа и появились узлы регенерации. Фиброзом называют разрастание соединительной ткани в печени, которое начинается задолго до цирроза и на ранних стадиях, как правило, обратимо. Жировой гепатоз (стеатоз печени) — это накопление жира в клетках печени. У части пациентов он годами протекает без воспаления и фиброза.

Как болезнь печени может развиваться со временем:

1. Стеатоз печени, или жировой гепатоз: в клетках накапливается жир, воспаления может не быть.
2. Стеатогепатит: к жиру присоединяется воспаление, клетки печени повреждаются, АЛТ и АСТ могут повышаться.
3. Фиброз: на месте погибших клеток образуется соединительная ткань. Стадию фиброза описывают по шкале METAVIR от F0 (фиброза нет) до F4.
4. Цирроз (F4): фиброзные перегородки соединяются между собой, формируются узлы регенерации, нарушается кровоток.

Эта цепочка не обязательна. У одного человека стеатоз десятилетиями не прогрессирует, а у другого фиброз нарастает быстрее, например при сочетании диабета 2 типа, ожирения и алкоголя. Скорость развития цирроза зависит не от формулировки в заключении УЗИ, а от совокупности факторов риска, поэтому стадию врач оценивает по анализам и эластометрии.

Выделяют две стадии заболевания. На компенсированной печень пока справляется со своей работой, и жалоб может не быть. О декомпенсированной стадии говорят, когда появился хотя бы один из признаков: асцит (жидкость в брюшной полости), кровотечение из варикозных вен, печёночная энцефалопатия или желтуха. Для ранней стадии консенсус Baveno VII (2021) использует термин cACLD — «компенсированная хроническая болезнь печени на поздней стадии».

Тяжесть цирроза оценивают по классификации Child-Pugh (Чайлд-Пью). Её используют клинические рекомендации Минздрава России «Цирроз и фиброз печени» (2025) и рекомендации европейского гепатологического общества EASL. В расчёт идут пять показателей: билирубин, альбумин, МНО (международное нормализованное отношение, показатель свёртывания), асцит и энцефалопатия. По сумме баллов определяют класс: A — 5–6 баллов, B — 7–9, C — 10–15. Когда решают вопрос о трансплантации, дополнительно считают шкалу MELD. В неё входят билирубин, МНО и креатинин.

На компенсированной стадии симптомы цирроза печени, как правило, неспецифичны и проявляются усталостью, сниженным аппетитом, тяжестью справа под рёбрами, зудом, сосудистыми звёздочками, покраснением ладоней, синяками. Такие же признаки бывают и при других заболеваниях, поэтому сами по себе они диагноз не подтверждают. Но это повод сдать анализы на печень.

Ранние неспецифичные признаки

1. Утомляемость и слабость, которые не проходят после отдыха и выходных.
2. Сниженный аппетит, тошнота, похудание без изменений в питании.
3. Тяжесть или тупой распирающий дискомфорт в правом подреберье. Ткань печени не болит, болевые рецепторы есть только в её капсуле, поэтому ощущения обычно смутные.
4. Кожный зуд, особенно по вечерам. Он характерен для холестатических болезней печени, при которых нарушен отток желчи, и может появиться раньше желтухи.
5. Сосудистые звёздочки (телеангиэктазии) на груди, плечах и лице: мелкие красные пятна с расходящимися тонкими сосудами.
6. Покраснение ладоней (пальмарная эритема), заметнее всего у основания большого пальца и мизинца.
7. Синяки от лёгкого удара, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Печень синтезирует факторы свёртывания, а при увеличенной селезёнке падает уровень тромбоцитов.

Признаки декомпенсации

При декомпенсации симптомы становятся заметнее и конкретнее:

• желтизна кожи и белков глаз, тёмная моча;
• увеличение живота из-за жидкости (асцит), отёки ног;
• сонливость днём и бессонница ночью, рассеянность, изменение почерка — ранние проявления печёночной энцефалопатии;
• уменьшение мышечной массы на руках и плечах, хотя вес за счёт отёков может не меняться;
• рвота кровью или чёрный стул — признаки кровотечения.

Если у человека с известным циррозом появился любой из этих признаков, в тот же день нужно связаться с лечащим врачом. При кровотечении и спутанности сознания вызывайте 103. Подробные списки приведены в разделе об осложнениях.

Может ли цирроз ничем не проявляться? Да. Компенсированный цирроз печени может годами иметь бессимптомное течение. Его находят случайно: по УЗИ, по сниженным тромбоцитам в общем анализе крови, по результату эластометрии. Поэтому людям из групп риска печень проверяют, не дожидаясь симптомов.

Фиброз и цирроз печени развиваются при любом длительном повреждении органа, и алкоголь лишь одна из причин. К ним также приводят хронические вирусные гепатиты B и C, МАЖБП на фоне ожирения и диабета, аутоиммунные и холестатические болезни, наследственные нарушения обмена железа и меди, лекарственное поражение. У части пациентов причин несколько. По ведущей причине выделяют разные формы цирроза: алкогольный, вирусный, метаболический, аутоиммунный, билиарный. Причины развития цирроза важно установить до начала лечения: от них зависит тактика.

• Алкоголь. Риск зависит от количества и длительности употребления. Если фиброз уже выявлен, клинические рекомендации советуют отказаться от алкоголя полностью.
• Хронические гепатиты B и C. Воспаление годами идёт без симптомов, поэтому их выявляют по анализу крови на HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B) и анти-HCV (антитела к вирусу гепатита C). Гепатит C излечивается противовирусными препаратами прямого действия, гепатит B удаётся контролировать постоянной терапией.
• МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, прежнее название — неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП). Новое название ввёл международный консенсус 2023 года. Оно подчёркивает связь с ожирением, диабетом 2 типа, повышенным давлением и нарушениями липидного обмена. Сочетание МАЖБП и регулярного алкоголя выделено в отдельную форму MetALD.
• Аутоиммунный гепатит. Иммунная система атакует клетки печени. Болезнь встречается у людей любого возраста.
• Первичный билиарный холангит (ПБХ). Раньше его называли «первичный билиарный цирроз». В 2015 году международные гепатологические общества поддержали смену названия: у большинства пациентов болезнь выявляют задолго до цирроза, и старое название вводило в заблуждение и пугало. Поражаются мелкие желчные протоки, первым симптомом бывает зуд. Похожий механизм у первичного склерозирующего холангита. Отдельно выделяют вторичный билиарный цирроз: он развивается при длительном нарушении оттока желчи, например из-за камней, сужения или сдавления протоков.
• Гемохроматоз. Наследственное нарушение, при котором железо избыточно накапливается в печени, сердце и поджелудочной железе.
• Болезнь Вильсона (Вильсона–Коновалова). Наследственное нарушение обмена меди, которое проявляется, как правило, в молодом возрасте.
• Лекарственное и токсическое поражение. Его могут вызывать отдельные лекарства, биодобавки и травяные сборы. Связь с конкретным препаратом устанавливает врач.

Если причину найти не удаётся, говорят о криптогенном циррозе; в МКБ-10 его относят к рубрике «другой и неуточнённый цирроз печени» (K74.6). У части таких пациентов при повторном обследовании обнаруживают ранее незамеченную МАЖБП.

Бывает ли цирроз у тех, кто не пьёт? Да. МАЖБП, вирусные гепатиты, аутоиммунные и наследственные болезни приводят к циррозу печени без всякого алкоголя. Стыдиться диагноза не нужно: врачу нужно знать причину, потому что от неё зависит лечение.

Диагностика цирроза, как правило, начинается с анализов крови и расчёта индекса FIB-4, затем делают УЗИ и эластометрию печени. Если результаты неинвазивных методов противоречат друг другу или причина неясна, врач может назначить МРТ или биопсию. Когда цирроз подтверждён, варикозные вены пищевода ищут с помощью ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопии).

Лабораторная панель

Базовый набор анализов:

• АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) — ферменты, по которым судят о повреждении клеток печени;
• ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза) и щелочная фосфатаза — маркеры застоя желчи;
• билирубин — повышается при нарушении его обработки и выведения;
• альбумин — белок, который синтезирует печень, при циррозе его уровень может снижаться;
• МНО — показатель свёртывания, зависит от синтетической функции печени;
• тромбоциты в общем анализе крови — снижаются при увеличенной селезёнке и портальной гипертензии;
• HBsAg и анти-HCV — маркеры вирусных гепатитов.

По показаниям врач добавляет ферритин и насыщение трансферрина (подозрение на гемохроматоз), церулоплазмин (болезнь Вильсона), аутоантитела (аутоиммунный гепатит, ПБХ) и АФП (альфа-фетопротеин, опухолевый маркер для наблюдения при циррозе).

Нормальные АЛТ и АСТ цирроз не исключают: при выраженном фиброзе активное воспаление может быть минимальным. Состав панели и расшифровка описаны на странице анализы при заболеваниях печени.

Эластометрия и как читать её заключение

Эластометрия (эластография) — ультразвуковое исследование, которое измеряет жёсткость ткани органа в килопаскалях (кПа). Здоровая печень мягкая и эластичная, а чем сильнее фиброз, тем выше жёсткость. Процедура безболезненна, длится около 10–15 минут, и при необходимости врач может назначить её повторно для контроля.

Ориентиры консенсуса Baveno VII (2021) для хронических болезней печени:

• менее 10 кПа — поздняя стадия хронической болезни печени (cACLD) маловероятна, если нет других её признаков;
• 10–15 кПа — есть подозрение на cACLD, нужна оценка у гастроэнтеролога;
• более 15 кПа — cACLD высоковероятна;
• 25 кПа и выше — у большинства пациентов с вирусными и алкогольными поражениями это указывает на клинически значимую портальную гипертензию.

Заключение эластометрии читают вместе с анализами. По рекомендациям EASL 2021 года надёжным считают измерение, при котором разброс значений (IQR/медиана) не превышает 30%. Жёсткость может быть завышена после еды, при остром гепатите с высокими АЛТ и АСТ, при застое желчи, сердечной недостаточности и после недавнего приёма алкоголя. Пороговые значения для стадий фиброза различаются в зависимости от причины болезни, поэтому стадию по результату в кПа определяет врач. Об исследовании подробнее рассказано на странице эластометрия печени. Её обычно сочетают с УЗИ печени, которое показывает размер органа, контуры, селезёнку и наличие жидкости в животе.

Расчётные индексы (FIB-4) как первичный скрининг

FIB-4 — индекс, который рассчитывают по возрасту, АСТ, АЛТ и тромбоцитам (Sterling и соавт., 2006). Рекомендации EASL по неинвазивным тестам (2021) и по МАЖБП (2024) предлагают его как первый шаг:

• FIB-4 ниже 1,3 — выраженный фиброз маловероятен, повторную проверку назначает врач;
• от 1,3 до 2,67 — промежуточная зона, следующий шаг — эластометрия;
• выше 2,67 — высокая вероятность выраженного фиброза, нужна консультация гастроэнтеролога.

Для людей старше 65 лет нижний порог повышают до 2,0. У людей моложе 35 лет точность индекса ниже.

МРТ и биопсия. МРТ печени с контрастом назначают, если на УЗИ видны очаги или нужно уточнить состояние сосудов. Биопсию сегодня делают реже, чем раньше: её оставляют для случаев, когда неинвазивные тесты противоречат друг другу, причина поражения неясна или нужно подтвердить аутоиммунный процесс.

Кому проверить печень, даже если ничего не беспокоит

Риск развития цирроза выше у людей с метаболическими и другими факторами риска. Проверить печень стоит, даже если жалоб нет, если к вам относится хотя бы один пункт:

• на УЗИ нашли жировой гепатоз или стеатоз печени;
• у вас диабет 2 типа;
• есть ожирение или абдоминальное ожирение в сочетании с повышенным давлением, холестерином или сахаром;
• вы регулярно употребляете алкоголь;
• у вас есть хронический гепатит B или C, или вы никогда не сдавали на них анализы;
• в анализах ранее были повышены АЛТ, АСТ или ГГТ либо снижены тромбоциты;
• у родственников был цирроз, гемохроматоз или болезнь Вильсона;
• вы длительно принимаете лекарства, которые могут влиять на печень.

Скрининг фиброза для людей с диабетом 2 типа и метаболическими факторами риска рекомендуют EASL, EASD и EASO в рекомендациях по МАЖБП 2024 года.

Маршрут обследования печени в КИТ:

Диагностика и лечение болезней печени в КИТ начинаются с приёма гастроэнтеролога.

1. Консультация гастроэнтеролога: сбор анамнеза, лекарств, факторов риска, осмотр.
2. Анализы крови по печёночной панели и маркеры гепатитов.
3. Расчёт FIB-4 по результатам анализов.
4. УЗИ печени и эластометрия.
5. По показаниям — ЭГДС, МРТ печени, дополнительные анализы на редкие причины.
6. Повторная консультация: стадия, план лечения причины и график наблюдения.

Приём ведётся в двух филиалах: в Куркине (ул. Юровская, д. 93, корп. 1, м. Планерная) и на ул. Соколово-Мещерской, 16/114.

Как подготовиться к обследованию печени

1. Анализы крови сдавайте натощак: как правило, через 8–12 часов после последнего приёма пищи. Чистую воду пить можно.
2. Перед эластометрией, как правило, не ешьте минимум 2–3 часа. Точный интервал уточните при записи: еда временно повышает жёсткость печени.
3. За несколько дней до обследования исключите алкоголь, а накануне — интенсивные тренировки.
4. Не отменяйте постоянные лекарства самостоятельно. Составьте их список вместе с биодобавками и травами: этот вопрос решает врач.
5. Возьмите на приём результаты прошлых УЗИ, анализов, выписки и заключения эластометрии, если они есть.
6. Запишите, что вас беспокоит, с какого времени, сколько и как часто вы употребляете алкоголь. Отвечать врачу честно в интересах точной оценки.

Записаться на обследование можно на страницах эластометрия печени и анализы при заболеваниях печени. Актуальную стоимость уточняйте на страницах услуг или по телефону +7 (495) 777-55-80.

Осложнения цирроза печени связаны с повышенным давлением в воротной вене и снижением функции печени. К ним относятся асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, печёночная энцефалопатия, печёночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Рвота кровью, чёрный стул и спутанность сознания требуют вызова 103. Новые, но стабильные симптомы — повод записаться к врачу в ближайшие дни.

• Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Если жидкость инфицируется (спонтанный бактериальный перитонит), появляются температура и боль в животе.
• Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Вены расширяются из-за портальной гипертензии и могут кровоточить. Их выявляют при ЭГДС.
• Печёночная энцефалопатия — нарушение работы мозга из-за веществ, которые печень не обезвредила. Проявления варьируют от рассеянности и нарушения сна до комы.
• Печёночная недостаточность. При хронической печёночной недостаточности печень перестаёт справляться с синтезом белков и обезвреживанием, нарастают желтуха и нарушения свёртывания.
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК, рак печени). Риск повышен при любом циррозе, поэтому пациентам с циррозом проводят регулярный скрининг.

Когда сразу звонить 103

Вызывайте скорую (103 с мобильного или 112), если у человека с болезнью печени появилось хотя бы одно из следующего:

• рвота кровью или содержимым цвета «кофейной гущи»;
• чёрный, жидкий, липкий (дёгтеобразный) стул;
• спутанность сознания, сильная сонливость, дезориентация, необычное поведение;
• живот быстро увеличивается, и одновременно есть температура, боль в животе или озноб;
• резкая слабость, бледность, головокружение, обморок;
• моча почти перестала выделяться в течение суток.

До приезда бригады не давайте есть и пить. Если есть рвота, уложите человека на бок.

Когда записаться к гастроэнтерологу в ближайшие дни

• появилась желтизна кожи или белков глаз;
• живот постепенно увеличивается или появились отёки ног;
• сонливость днём и бессонница ночью, трудно сосредоточиться, изменился почерк;
• появились синяки от лёгких ударов, кровоточат дёсны;
• вес снижается без причины, уменьшаются мышцы;
• впервые выявлены изменения печени на УЗИ, повышенные АЛТ или АСТ, низкие тромбоциты, FIB-4 выше 1,3.

Если цирроз уже диагностирован, о любом новом симптоме из этого списка сообщите лечащему врачу в тот же день. Записаться можно на консультацию гастроэнтеролога.

Лечение цирроза строится вокруг устранения причины, профилактики и своевременного выявления осложнений. Если причину удаётся убрать (вылечить гепатит C, контролировать гепатит B, полностью отказаться от алкоголя, снизить вес при МАЖБП), у части пациентов прогрессирование останавливается. Тогда же возможен частичный регресс фиброза. При тяжёлой декомпенсации обсуждают трансплантацию.

Методы лечения подбирают по причине и стадии болезни. Терапия при циррозе включает устранение причины болезни, профилактику осложнений и регулярное наблюдение. Назначение препаратов и доз делает только врач после обследования. Самолечение при болезнях печени опасно: травяные сборы, «очищение печени» и биодобавки могут усилить повреждение органа и отложить назначения лечения, которые нужны.

• Лечение основного заболевания. При вирусных гепатитах назначают противовирусную терапию. При аутоиммунном гепатите — иммуносупрессивную терапию, при ПБХ — препараты, улучшающие отток желчи. При гемохроматозе удаляют избыток железа, при болезни Вильсона выводят медь. При МАЖБП основа лечения — снижение веса, коррекция диабета, давления и липидов. Конкретные методы лечения и схему в каждом случае подбирает врач.
• Отказ от алкоголя. При циррозе любой причины клинические рекомендации советуют полностью отказаться от алкоголя.
• Питание. Людям с циррозом, как правило, нужно достаточно белка, чтобы сохранять мышцы. Ограничение соли назначает врач, если есть асцит. Жёсткие диеты и голодание без контроля врача опасны: они ускоряют потерю мышечной массы.
• Лекарства. Самолечение исключите: не принимайте без согласования с врачом обезболивающие из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), снотворные, травяные сборы и биодобавки. Часть из них может ухудшить работу печени и почек. Если нет иммунитета к гепатитам A и B, врач может рекомендовать прививку.
• Наблюдение и скрининг. По рекомендациям EASL по гепатоцеллюлярной карциноме (2018) при циррозе проводят УЗИ печени каждые 6 месяцев, иногда вместе с анализом на АФП. Необходимость ЭГДС для поиска варикозных вен определяют по консенсусу Baveno VII. Если жёсткость печени ниже 20 кПа, а тромбоциты выше 150 тыс./мкл, эндоскопию можно не проводить и продолжить наблюдение. Решение принимает врач.
• Трансплантация печени. Её обсуждают при декомпенсации, печёночной недостаточности и отдельных формах ГЦК. По рекомендациям EASL по трансплантации печени (2016) пациентов, как правило, направляют на оценку в трансплантационный центр при MELD 15 и выше или после первого эпизода декомпенсации.

Можно ли вылечить цирроз печени? Полностью восстановить нормальное строение печени при циррозе, как правило, нельзя. Но если устранить причину, у части пациентов удаётся остановить прогрессирование, добиться частичного регресса фиброза и снизить риск осложнений. Это описано у пациентов, вылеченных от гепатита C, и у тех, кто долго не употребляет алкоголь.

Прогноз и течение болезни зависят от стадии (компенсированная или декомпенсированная), класса Child-Pugh и баллов MELD, а также от того, удалось ли устранить причину и соблюдается ли график скрининга. Оценить прогноз и составить план наблюдения можно на консультации гастроэнтеролога.

• Первые признаки цирроза, как правило, неспецифичны: слабость, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, сосудистые звёздочки, покраснение ладоней, синяки от лёгкого удара. Компенсированный цирроз может годами протекать бессимптомно, поэтому людям из групп риска печень проверяют, не дожидаясь симптомов.
• Если на УЗИ нашли жировой гепатоз или повышены печёночные пробы, цирроза это ещё не означает. У части пациентов стеатоз годами протекает без воспаления и фиброза, а стадию фиброза врач оценивает по анализам и эластометрии.
• Диагностика, как правило, начинается с анализов крови и расчёта индекса FIB-4, затем делают УЗИ и эластометрию печени. Нормальные АЛТ и АСТ цирроз не исключают, а стадию по результату эластометрии в кПа определяет врач.
• Алкоголь лишь одна из причин цирроза. К нему также приводят хронические гепатиты B и C, МАЖБП на фоне ожирения и диабета, аутоиммунные и наследственные болезни, лекарственное поражение. От причины зависит тактика лечения.
• Полностью восстановить строение печени при циррозе, как правило, нельзя. Если устранить причину, у части пациентов прогрессирование останавливается и фиброз частично регрессирует. Препараты и дозы назначает только врач, самолечение при болезнях печени опасно.
• При рвоте кровью, чёрном стуле или спутанности сознания вызывайте 103. Если симптомы новые, но стабильные, запишитесь к гастроэнтерологу в ближайшие дни.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Информация имеет ознакомительный характер. Не является медицинской рекомендацией. Перед началом лечения проконсультируйтесь с врачом.