Слабость, сонливость и упадок сил: какие анализы сдать и к какому врачу обратиться

Железодефицитная анемия, а также латентный дефицит железа без анемии — наиболее распространённая причина слабости, особенно у женщин репродуктивного возраста, детей в периоды активного роста и лиц, придерживающихся ограничительных диет.

Усталость при этом обусловлена снижением кислородной ёмкости крови и нарушением функции митохондриальных ферментов, содержащих железо. Реже встречаются В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии.

Эндокринные причины слабости и сонливости могут быть связаны с нарушением функции щитовидной железы, углеводного обмена или работы надпочечников.

• Гипотиреоз. Дефицит тиреоидных гормонов замедляет основной обмен, что клинически проявляется выраженной слабостью, зябкостью, брадипсихией, сонливостью, сухостью кожи и запорами. Даже субклинический гипотиреоз, при котором ТТГ повышен, а свободный Т4 остаётся в референсных пределах, способен вызывать астенические симптомы.
• Нарушения углеводного обмена. Как недиагностированный сахарный диабет с выраженной гипергликемией, так и состояния с реактивными гипогликемиями могут сопровождаться эпизодами резкой слабости и сонливости после приёма пищи.
• Надпочечниковая недостаточность. Хроническая гипокортизолемия проявляется стойкой астенией, мышечной слабостью, похуданием и гиперпигментацией кожных складок при первичной форме, которые нередко долгое время остаются без должной трактовки.

Помимо железа, значимый вклад в развитие астении вносят дефицит витамина D, витаминов группы В — особенно В12, В6, В1 — и магния.

У лиц, длительно принимающих метформин, повышен риск В12-дефицита.

Храп, остановки дыхания во сне и фрагментация ночного сна приводят к выраженной дневной сонливости, снижению концентрации внимания и утренней разбитости, несмотря на достаточную, на первый взгляд, продолжительность сна.

Пациенты часто не осознают ночных пробуждений, а жалобы трактуют как «беспричинную» усталость.

Латентно протекающие вирусные гепатиты, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна — Барр, в том числе в рамках синдрома хронической усталости, цитомегаловирусная инфекция, туберкулёз, хронические воспалительные заболевания кишечника и ревматологическая патология могут годами манифестировать исключительно астеническим синдромом.

Депрессия и тревожные расстройства часто соматизируются именно через физическую усталость, мышечную слабость и гиперсомнию.

В таких случаях лабораторные показатели обычно остаются в норме, а ведущую роль в диагностике играет клиническая беседа.

Среди других причин слабости и сонливости могут быть хроническая сердечная недостаточность, почечная и печёночная недостаточность на ранних стадиях, онкологическая патология — паранеопластический синдром, целиакия, а также приём некоторых лекарственных средств.

К препаратам, которые могут влиять на уровень энергии, относятся бета-блокаторы, статины, антигистаминные первого поколения и седативные препараты.

Первичным звеном маршрутизации при жалобах на слабость и сонливость служит врач-терапевт или врач общей практики, для детей — педиатр.

Именно этот специалист собирает детальный анамнез, проводит физикальное обследование, составляет первичный диагностический план и, исходя из полученных результатов, определяет необходимость консультаций узких специалистов: эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога, гематолога, психиатра или сомнолога.

Объём обследования определяется индивидуально, однако существует перечень тестов, позволяющих подтвердить или опровергнуть наиболее вероятные причины астении.

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Оцениваются уровни гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, MCV, MCH, а также количество лейкоцитов и тромбоцитов. Микроцитарная гипохромная картина типична для железодефицита, макроцитарная — для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
• Ферритин сыворотки крови. Отражает тканевые запасы железа. Снижение ферритина ниже 30 нг/мл свидетельствует о железодефиците даже при нормальном уровне гемоглобина и служит частой и недооцениваемой причиной хронической усталости у женщин. Одновременно целесообразно определение сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС.
• Витамин В12 и фолиевая кислота. Показаны при наличии макроцитарной анемии, глоссита, парестезий, а также у вегетарианцев, пациентов с атрофическим гастритом и лиц, длительно принимающих метформин или ингибиторы протонной помпы.
• ТТГ. Первичный скрининговый тест для оценки функции щитовидной железы. При отклонении ТТГ от референсных значений дополнительно определяют свободный Т4.
• Глюкоза плазмы натощак. Используется для исключения нарушений углеводного обмена. При пограничных значениях или наличии факторов риска выполняется пероральный глюкозотолерантный тест — ПГТТ.
• Биохимический скрининг. АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, общий белок и альбумин, С-реактивный белок как маркер системного воспаления.

При нормальных результатах первичного обследования и сохранении симптомов, а также при наличии дополнительных клинических указаний назначаются исследования второго уровня.

• Витамин 25(ОН)D. Дефицит витамина D чрезвычайно распространён в популяции и ассоциирован с мышечной слабостью и астенией.
• Утренний кортизол в сыворотке. Назначается при подозрении на надпочечниковую недостаточность: гиперпигментация, гипотония, потеря веса.
• Серологические тесты. Исследования на вирусные гепатиты — HBsAg, anti-HCV, ВИЧ, антитела к вирусу Эпштейна — Барр, цитомегаловирусу.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе. Используются для скрининга целиакии при наличии диспепсических жалоб и анемии неясного генеза.
• Полисомнография или ночное кардиореспираторное мониторирование. Назначается при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна: храп, указания партнёра на остановки дыхания, избыточная масса тела, дневная сонливость.

В ряде случаев могут потребоваться инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, эхокардиография, фиброгастродуоденоскопия.

Существуют симптомы, в сочетании с которыми астения требует не планового, а неотложного или срочного обследования.

• непреднамеренное снижение массы тела на 5% и более за последние 3–6 месяцев;
• длительная субфебрильная или фебрильная лихорадка без очевидного очага инфекции;
• увеличение лимфатических узлов, особенно плотных, спаянных, безболезненных;
• сохраняющаяся бледность кожи и слизистых, кровоточивость, спонтанное появление гематом;
• прогрессирующая мышечная слабость, затруднение глотания или дыхания;
• выраженная одышка в покое или при минимальной нагрузке;
• боль в грудной клетке, перебои в работе сердца, обмороки;
• сочетание астении с выраженной жаждой и полиурией.

При появлении этих признаков консультация врача должна быть проведена в ближайшие дни, а при тяжёлом общем состоянии — незамедлительно вызвана бригада скорой помощи.

Не являясь заменой врачебной консультации, следующие меры помогают улучшить самочувствие в период ожидания диагноза.

• нормализация режима сна: отход ко сну и пробуждение в одно и то же время, продолжительность сна не менее 7–8 часов для взрослых и в соответствии с возрастными нормами для детей, исключение гаджетов за час до сна;
• регулярная умеренная физическая активность — ходьба, плавание, которая парадоксальным образом повышает общий энергетический тонус;
• сбалансированное питание с достаточным содержанием белка, сложных углеводов и продуктов, богатых железом, витаминами группы В;
• исключение алкоголя и самостоятельного бесконтрольного приёма «витаминных» комплексов, ноотропов и адаптогенов, которые могут стереть клиническую картину и отсрочить постановку диагноза.