Боль в спине: причины, диагностика и лечение

Боль в спине в большинстве случаев связана с мышечным напряжением, дегенеративными изменениями позвоночника или межпозвонковой грыжей и поддаётся лечению при правильной диагностике.

Первый шаг — консультация невролога и, при наличии показаний, МРТ позвоночника.

Самостоятельное наблюдение допустимо только при лёгкой неспецифической боли без тревожных симптомов. Если боль отдаёт в ногу, сопровождается онемением или нарастающей слабостью, откладывать обращение к врачу нельзя.

Часть хронической боли в спине формируется не только в позвоночнике, но и в нервной системе. Мозг может продолжать поддерживать болевые сигналы даже после устранения первоначального повреждения.

Исследование Ashar et al., опубликованное в JAMA Psychiatry в 2021 году, показало, что у части пациентов с хронической болью терапия переработки боли снижала выраженность болевого синдрома значительнее, чем стандартное лечение.

Это не означает, что боль выдумана или что диагностика не нужна. Хроническую боль с нейрогенным компонентом рассматривают только после исключения структурных причин: межпозвонковой грыжи, стеноза, воспалительного заболевания или опухолевого процесса.

Прежде чем обсуждать роль нервной системы, необходимо пройти осмотр невролога и, если врач выявит показания, выполнить МРТ позвоночника. Психосоматическому компоненту боли посвящён отдельный раздел ниже.

Боль в спине — это болевое ощущение в области позвоночника от шейного до поясничного отдела. Источником боли могут быть мышцы, связки, суставы, межпозвонковые диски и нервные корешки.

В клинических рекомендациях Минздрава России боль разделяют на специфическую, когда установлена конкретная причина, и неспецифическую скелетно-мышечную, не связанную с радикулопатией, стенозом или другим специфическим заболеванием.

Причины боли в спине принято разделять по происхождению:

• Мышечно-скелетная, или неспецифическая. Наиболее распространённый вариант. Возникает из-за перенапряжения мышц и связок после физической нагрузки, длительного сидения или пребывания в неудобной позе.
• Дискогенная. Связана с изменениями межпозвонкового диска — протрузией или грыжей.
• Суставная. Источником боли могут быть фасеточные суставы позвоночника или крестцово-подвздошное сочленение.
• Нейропатическая. Возникает при раздражении или сдавлении нервного корешка. Боль может распространяться по ходу нерва.
• Специфическая. Может быть связана с переломом, опухолью или воспалительным заболеванием. На такие причины могут указывать «красные флаги».

Грыжа межпозвонкового диска

Межпозвонковый диск состоит из плотного фиброзного кольца и более мягкого пульпозного ядра. Когда кольцо повреждается, часть ядра выходит за его пределы — формируется грыжа. Если выпячивание небольшое и целостность кольца сохранена, говорят о протрузии.

Грыжа вызывает боль не сама по себе, а когда сдавливает или раздражает нервный корешок либо провоцирует воспаление вокруг него. Поэтому при поясничной грыже боль нередко отдаёт в ягодицу и ногу.

Подтвердить наличие грыжи и оценить её размер помогает МРТ позвоночника. После завершения острого периода может быть назначена программа реабилитации позвоночника .

Боль по локализации

• Боль в пояснице. Самая распространённая локализация. Источником боли чаще становятся мышцы и межпозвонковые диски, включая грыжу.
• Боль между лопаток. Часто связана с мышечным спазмом, реже — с изменениями грудного отдела позвоночника. Иногда такая боль возникает не из-за позвоночника.
• Боль при беременности. Может быть связана со смещением центра тяжести и увеличением нагрузки на поясницу. Рекомендуется консультация невролога или ортопеда и индивидуально подобранная лечебная физкультура.

Во время беременности нельзя самостоятельно принимать обезболивающие препараты. Безопасную схему помощи необходимо согласовать с врачом.

Боль в шее и верхней части спины

Частыми причинами боли в шейном отделе становятся дегенеративные изменения, мышечный спазм после продолжительной работы за компьютером и статичная поза с наклонённой головой.

Боль в шее может сочетаться с головной болью и распространяться в плечо или руку. Первичную оценку проводит невролог. При наличии показаний в программу лечения может входить мануальная терапия.

Почему боль в спине отдаёт в ногу?

Боль, распространяющаяся по ноге вплоть до стопы, может быть признаком раздражения или сдавления нервного корешка — радикулопатии. Одной из частых причин является межпозвонковая грыжа поясничного отдела.

Если боль сопровождается слабостью, онемением или изменением чувствительности по ходу ноги, необходимо обратиться к неврологу. Вопрос о проведении МРТ врач решает по результатам осмотра.

Нельзя откладывать обращение за медицинской помощью, если боль в спине сопровождается хотя бы одним из следующих признаков:

• боль появилась после травмы или падения;
• нарастает слабость или онемение в ноге либо руке;
• возникла задержка или недержание мочи либо кала;
• боль сохраняется в покое, усиливается ночью и нарушает сон;
• на фоне боли повысилась температура тела;
• резкая боль возникла у пожилого человека, особенно при наличии остеопороза;
• наблюдается необъяснимая потеря массы тела.

Эти симптомы не означают, что у человека обязательно выявят тяжёлое заболевание. Однако их наличие требует врачебной оценки и дополнительного обследования.

Нарушение функции тазовых органов, нарастающая слабость в конечностях и потеря чувствительности в области промежности требуют экстренной медицинской помощи.

Боль в спине — это всегда позвоночник?

Нет. Боль между лопаток, особенно слева, или в верхней части спины может быть связана с заболеваниями сердца, аорты, плевры или пищевода.

При первом эпизоде такой боли, особенно если она сопровождается одышкой, слабостью или потливостью, необходимо вызвать скорую помощь либо обратиться в медицинскую организацию в день появления симптомов.

Выбор специалиста зависит от характера боли и сопутствующих симптомов:

• Острая боль в пояснице без неврологических симптомов — невролог или терапевт для первичной оценки.
• Боль с онемением или слабостью в ноге — невролог для исключения радикулопатии.
• Боль после травмы — травматолог-ортопед .
• Боль во время беременности — невролог совместно с акушером-гинекологом.
• Утренняя скованность и воспаление суставов — ревматолог.
• Хроническая боль продолжительностью более 12 недель — невролог, реабилитолог и, при наличии показаний, нейрохирург.

В клинике КИТ первичную оценку боли в спине проводит невролог.

У каждого метода диагностики своя задача. Исследования назначают по конкретным показаниям после врачебного осмотра.

• Рентгенография. Используется для первичной оценки костных структур, выявления смещения позвонков, переломов и признаков остеопороза. Мягкие ткани на рентгенограммах практически не визуализируются.
• МРТ. Позволяет исследовать межпозвонковые диски, нервные корешки, спинной мозг и связки. Может назначаться при неврологических симптомах, подозрении на грыжу или длительно сохраняющейся боли.
• КТ. Применяется при подозрении на перелом или при наличии противопоказаний к магнитно-резонансной томографии.
• Лабораторные исследования. Назначаются при подозрении на инфекцию, системное воспалительное заболевание или опухолевый процесс.

При типичной острой неспецифической боли продолжительностью менее четырёх недель без «красных флагов» инструментальное обследование обычно не проводится сразу.

МРТ позвоночника в клинике КИТ выполняют на высокопольном томографе Philips Achieva мощностью 1,5 Тесла. Исследование позволяет оценить шейный, грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, а также спинной мозг.

Нужно ли МРТ при каждой боли в спине?

Нет. При первичной неспецифической боли без неврологических симптомов МРТ обычно назначают, если состояние не улучшается после консервативного лечения или появляются тревожные признаки.

При онемении, нарастающей мышечной слабости или нарушении функции тазовых органов необходимо срочно обратиться к врачу, который определит объём и сроки обследования.

Конкретную схему лечения врач назначает после осмотра и установления предполагаемой причины боли.

• Двигательный режим. При неспецифической боли ранняя умеренная активизация обычно предпочтительнее продолжительного постельного режима.
• Медикаментозная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты и другие препараты применяются только по назначению врача.
• Физиотерапия, мануальная терапия и остеопатия. Назначаются при наличии соответствующих показаний и после исключения противопоказаний.
• Инъекционные методы. Лечебные блокады могут применяться при хроническом болевом синдроме по назначению специалиста.
• Хирургическое лечение. Рассматривается при конкретных показаниях, например при грыже с нарастающим неврологическим дефицитом или выраженном стенозе позвоночного канала.

Самолечение не заменяет врачебный осмотр. Без диагностики невозможно определить, какой метод будет эффективным и безопасным в конкретной ситуации.

После уменьшения острой боли, а особенно после операций на позвоночнике, основными задачами становятся восстановление подвижности, укрепление мышечного корсета и снижение риска повторных обострений.

Реабилитация при межпозвонковой грыже

При грыже консервативное лечение часто становится основным. Со временем часть грыж может уменьшаться, а правильно подобранная реабилитация помогает снизить нагрузку на поражённый сегмент и укрепить поддерживающие мышцы.

Операция требуется не каждому пациенту. Её обсуждают при нарастающем неврологическом дефиците или стойкой боли, которая не уменьшается на фоне консервативного лечения.

В программу реабилитации позвоночника могут входить лечебная физкультура, мануальная терапия, лечебный массаж, физиотерапия, остеопатия и иглорефлексотерапия.

Базовые упражнения, которые иногда включают в программы ЛФК при боли в пояснице, — «кошка-корова» и мягкая растяжка грушевидной мышцы. Это не универсальная самостоятельная схема: комплекс подбирает специалист с учётом диагноза и выявленных ограничений.

Психоэмоциональный стресс и хроническое мышечное напряжение могут усиливать боль и способствовать её переходу в хроническую форму.

При продолжительном болевом синдроме могут изменяться механизмы обработки болевых сигналов в центральной нервной системе. Этот процесс называют центральной сенситизацией.

Психологическая поддержка и когнитивно-поведенческая терапия могут применяться как часть комплексного лечения хронической боли — наряду с физической диагностикой, двигательной терапией и реабилитацией.

Исследование Ashar et al. 2021 года включало 151 пациента с хронической болью в спине и показало обнадёживающие результаты терапии переработки боли. Однако одно исследование не является основанием отказываться от обследования структур позвоночника, особенно при первичном обращении.

Психосоматический компонент боли реален и учитывается в лечении, но не отменяет необходимость исключить структурные и другие медицинские причины.

При боли в спине можно записаться на консультацию невролога клиники КИТ. Врач проведёт осмотр, оценит неврологические симптомы и определит, требуется ли дополнительное обследование.

При наличии показаний в клинике можно пройти МРТ позвоночника и получить рекомендации по лечению и дальнейшей реабилитации.